Έρευνα για τον ύπνο: Η αϋπνία και η θεραπεία της (μέρος 3ο)

Iatropedia
12 Απριλίου 2013 | 06:00

Το iatropedia.gr, σας παρουσιάζει τη μεγάλη έρευνα για τον ύπνο. Γιατί κοιμόμαστε; Γιατί ο ύπνος είναι σημαντικός για την επιβίωση μας; Ποιες διαδικασίες γίνονται τόσο στο συνειδητό όσο και στο υποσυνείδητο; Πως συμμετέχει το υπόλοιπο σώμα στον ύπνο; Σήμερα στο 3ο μέρος της έρευνας θα ενημερωθείτε για την αϋπνία, που οφείλεται, τι μπορεί να προκαλέσει και πως μπορεί να αντιμετωπιστεί. Διαβάστε εδώ το 1ο και το 2ο μέρος

Του Εμμανουήλ Πολυζόπουλου

Ψυχίατρου – Ψυχοθεραπευτή

ΑΫΠΝΙΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Όλοι μας έχουμε περάσει νύκτες που δεν κοιμηθήκαμε καλά, μερικές φορές ίσως καθόλου, παρόλο που προσπαθήσαμε. Νιώθαμε ότι έπρεπε να κοιμηθούμε όμως δε τα καταφέρναμε. Στις περισσότερες περιπτώσεις κάποιο πρόβλημα, που αντιμετωπίζαμε εκείνες τις μέρες, μας «βασάνιζε» και «δεν μας άφηνε να κοιμηθούμε». Πολλές φορές όμως μπορεί να μην υπήρχε εμφανής λόγος της δυσκολίας του ύπνου. Μάλιστα μπορεί να ψάχναμε να βρούμε κάποιο λόγο και να μη βρίσκαμε. Συνήθως, σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά από 1-2 νύκτες η δυσκολία του ύπνου βελτιώνεται ή υποχωρεί εντελώς. Όχι σπάνια όμως συνεχίζεται για πολύ καιρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχει πια το πρόβλημα ζωής που ίσως αντιμετωπίζαμε στην έναρξη της.

Η παροδική δυσκολία του ύπνου δεν μπορεί να θεωρηθεί υποχρεωτικά ως αϋπνία. Αναμφισβήτητα όμως, αϋπνία είναι η σταθερή μείωση της ποσότητας του ύπνου επί μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία κάποιου εμφανούς αιτίου. Πού όμως τοποθετείται το διαχωριστικό χρονικό όριο πέρα από το οποίο ισχύει η διάγνωση της αϋπνίας:

Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, που αναφέρεται στον ορισμό της αϋπνίας, αφορά στη σχέση ποσότητας και ποιότητας του• ύπνου. Μερικοί κοιμούνται αρκετές ώρες το 24ωρο, ίσως περισσότερες απ’ όσες οι πιο πολλοί στο περιβάλλον τους. Όμως παραπονιούνται ότι δεν ευχαριστούνται τον ύπνο, δεν τον «χορταίνουν»: ξυπνούν και νιώθουν σαν να κοιμήθηκαν ελάχιστα. Άλλοι πάλι συνηθίζουν να κοιμούνται γύρω στις 5 ώρες το 24ωρο και δεν έχουν απολύτως κανένα πρόβλημα. Μερικές φορές μάλιστα, νιώθουν άσχημα αν κοιμηθούν περισσότερο απ' όσο συνηθίζουν.

Ασφαλώς, η κακή ποιότητα του ύπνου θα πρέπει να θεωρείται αϋπνία, όχι όμως και υποχρεωτικά, η μειωμένη ποσότητα του, όταν το υποκείμενο αξιολογεί την ποιότητα ως ικανοποιητική. Παρά ταύτα θα μπορούσε κανείς να διερωτηθεί ποια είναι η σχετική αξία της υποκειμενικής αξιολόγησης της ποιότητας του ύπνου σε σύγκριση με τη σαφώς αντικειμενικότερη αξιολόγηση της ποσότητας για τον καθορισμό της αϋπνίας ως κλινικής οντότητας;

2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Πολλές επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορα κοινωνικοπολιτισμικά περιβάλλοντα έχουν δείξει ότι περίπου ένα 20 έως 30% τον ατόμων όλων των ηλικιών δεν είναι ικανοποιημένα με την ποσότητα και/ή την ποιότητα του ύπνου τους. Έτσι επί πολλά χρόνια η συχνότητα της αϋπνίας στο γενικό πληθυσμό θεωρείτο αρκετά υψηλή. Όμως σε μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία οι ερευνητές διευκρίνισαν τις ερωτήσεις κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί κανείς να αναφέρεται στην αϋπνία ως πρόβλημα ιατρικό, η συχνότητα της βρέθηκε να φθάνει περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι, όταν πάσχοντες από αϋπνία υποβλήθηκαν σε νέα συνέντευξη ένα χρόνο μετά την πρώτη, περίπου το ένα τρίτο από αυτούς βρέθηκαν να πάσχουν ακόμη από αϋπνία. Φαίνεται λοιπόν ότι η αϋπνία είναι ένα συχνό ιατρικό πρόβλημα και μάλιστα σε πολλές περιπτώσεις καθίσταται χρονιά κατάσταση.

Η αϋπνία είναι συχνότερη στις γυναίκες, στα ηλικιωμένα άτομα, σ' αυτούς που παρουσιάζουν ψυχολογικές διαταραχές και στα άτομα που έχουν κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της αϋπνίας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών. Η αρνητική αυτή επίδραση της ηλικίας στον ύπνο φαίνεται να είναι ακόμα πιο ισχυρή σε καταστάσεις χρονιάς αϋπνίας, δηλαδή όταν ο εξεταζόμενος αναφέρει την αϋπνία ως πρόβλημα σε δυο χρονικά σημεία απέχοντα μεταξύ τους ένα έτος. Ακόμη θα πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα τα οποία ανέπτυξαν αϋπνία κατά τη διάρκεια ενός έτους, βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νέων περιπτώσεων τόσο μείζονος κατάθλιψης όσο και αγχωδών διαταραχών συγκρινόμενα με εκείνους των οποίων η αϋπνία έπαυσε να υπάρχει κατά τη διάρκεια του έτους αυτού. Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με ευρήματα προηγούμενων ερευνών τα οποία υποδείκνυαν στενή σχέση μεταξύ της αϋπνίας και των ψυχιατρικών διαταραχών, ιδιαίτερα της κατάθλιψης.

Η αϋπνία είναι συνήθως σύμπτωμα μιας άλλης διαταραχής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι ψυχιατρική. Επίσης μπορεί να σχετίζεται με κάποιο περιβαλλοντικό εκλυτικό παράγοντα ή με μια ψυχοπιεστική κατάσταση. Όταν αρθεί το εξωγενές αίτιο ή παρέλθει η τυχόν πρωτογενής διαταραχή, η αϋπνία συνήθως υποχωρεί, όμως πολλές φορές αυτονομείται νοσολογικά όπως όταν είναι έντονη και χρονιά, οπότε ο ασθενής επικεντρώνει την προσοχή του σ' αυτή ή όταν συνεχίζεται ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία η πρωτογενής διαταραχή παύει να υφίσταται. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε σ’αυτό τον τύπο της σχετικά αυτονομημένης νοσολογικά αϋπνίας.

3. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

3.1. Πολλαπλοί Αιτιολογικοί Παράγοντες

Πολλά σωματικά νοσήματα, ιδίως αυτά που προκαλούν πόνο, δυσφορία, άγχος ή κατάθλιψη, συχνά συνοδεύονται από αϋπνία. Μερικά από αυτά αναφέρονται στον Πίνακα 1. Η λήψη ψυχοδιεγερτικών ή άλλων φαρμάκων και ουσιών, όπως και η απότομη διακοπή ορισμένων κατασταλτικών του Κ.Ν.Σ., μπορεί επίσης να προκαλέσει αϋπνία (Πίνακας 2). Όμως για την εμφάνιση και τη διατήρηση της αϋπνίας, συνηθέστερος αιτιολογικός παράγων είναι η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας, αγχώδους, καταθλιπτικού, σωματοποιητικού και ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου (Πίνακας 3). Η ψυχοπαθολογία αυτή είναι συμβατή με την προσωπικότητα των πασχόντων, με την οποία συνήθως συνυφαίνεται (Πίνακας 4).

3.2. Θεωρία Εσωτερίκευσης Συναισθημάτων

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς με χρονιά αϋπνία τυπικότατα δεν αποδέχονται το ρόλο, ούτε καν την παρουσία, ψυχολογικών προβλημάτων και επικεντρώνουν την προσοχή τους στη διαταραχή του ύπνου την οποία και θεωρούν ως το μοναδικό τους πρόβλημα. Συνήθως, η προσεκτική ψυχολογική-ψυχιατρική εκτίμηση αποκαλύπτει το ψυχοπαθολογικό προφίλ που αναφέρθηκε πιο πάνω. Το προφίλ αυτό υποδεικνύει την αξιοσημείωτη τάση των ασθενών με χρόνια αϋπνία να εσωτερικεύουν τα αρνητικά κυρίως συναισθήματα τους. Η τάση αυτή οδηγεί σε κατάσταση υπερεγρήγορσης και συνακόλουθης δυσκολίας στον ύπνο.

3.3. Ψυχοκοινωνικές Συνιστώσες

Διάφορα ψυχοτραυματικά γεγονότα παίζουν εκλυτικό ρόλο για την εμφάνιση της αϋπνίας, αφού έχει βρεθεί ότι τέτοια γεγονότα είναι πολυπληθέστερα και εντονότερα κατά το έτος της έναρξης της αϋπνίας σε σχέση με τα προηγούμενα έτη της ζωής των ασθενών με χρόνια αϋπνία όπως και με τα αντίστοιχα έτη της ζωής των ατόμων που δεν εμφανίζουν διαταραχή του ύπνου τους. Εξάλλου, μια σειρά ψυχοκοινωνικών παραγόντων συμμετέχουν στη μετάπτωση της αϋπνίας στη χρονιά μορφή της. Τέτοιοι παράγοντες μπορεί να έχουν σχέση με: α) την ίδια τη φύση της αϋπνίας (φόβος αποτυχίας στην προσπάθεια υπερνίκησης της αδυναμίας επέλευσης του ύπνου), β) με τον πάσχοντα από αϋπνία (προηγούμενες εμπειρίες που καθιστούν το άτομο ευεπίφορο στη μονιμότερη αποδοχή του «ρόλου του ασθενούς»), γ) με την οικογένεια και με το εργασιακό και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον (παροχή διαφόρων «διευκολύνσεων» προς τον ασθενή εξαιτίας της κατάστασης του), και δ) με το γιατρό (ανεπαρκής εκτίμηση της συνολικής συμπτωματολογίας του ασθενούς και κατηγοροποίηση στα υποχονδριακά ή ακόμη και στα υποκρινόμενα άτομα).

4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

4.1. Εξέλιξη Διαγνωστικών Προσεγγίσεων

Στα τέλη της δεκαετίας του ‘70 μια ομάδα ερευνητών του ύπνου παρουσίασε μια ευρεία διαγνωστική ταξινόμηση των διαταραχών του ύπνου η οποία στηριζόταν κυρίως στη μελέτη ασθενών στο εργαστήριο ύπνου. Στα πλαίσια αυτής της μεγάλης διαγνωστικής ταξινόμησης η διάγνωση της αϋπνίας γινόταν κυρίως ή σχεδόν αποκλειστικά βάσει νευροφυσιολογικών ευρημάτων στο εργαστήριο ύπνου. Έτσι, σημαντικά κλινικά στοιχεία τα οποία ήσαν σχεδόν αυτονόητα για τη διάγνωση της αϋπνίας ετίθεντο στο περιθώριο. Σε αντίθεση μ' αυτή την προσέγγιση, μερικοί γιατροί-ερευνητές οι οποίοι είχαν ασχοληθεί επί πολλά έτη με την αντιμετώπιση ασθενούν με διαταραχές του ύπνου και κυρίως με αϋπνία έθεσαν σε αμφισβήτηση την εργαστηριακή διάγνωση της αϋπνίας και πρόβαλλαν τη χρησιμότητα των κλινικών της χαρακτηριστικών. Μετά από πολλές διαβουλεύσεις, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία πρώτη υιοθέτησε στη δική της ταξινόμηση το 1985 μια κλινική διαγνωστική προσέγγιση της διαταραχής της χρόνιας αϋπνίας και ουσιαστικά απέρριψε την εργαστηριακή της διάγνωση. Η κλινική προσέγγιση στη διάγνωση της αϋπνίας υιοθετήθηκε και στην πρόσφατα εκδοθείσα δέκατη αναθεώρηση της διεθνούς ταξινόμησης νόσων (ICD-10).

4.2. Διαγνωστικά Κριτήρια

Η διάγνωση της αϋπνίας σύμφωνα με το ICD-10 στηρίζεται στα παρακάτω κλινικά κριτήρια:

1) Ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία στην επέλευση ή συντήρηση του ύπνου ή για κακή ποιότητα ύπνου. Είναι φανερό ότι αυτό που μετράει για τη διάγνωση είναι το να παραπονείται ο ασθενής για τον ύπνο του. Η ποσότητα του ύπνου είναι πράγματι μειωμένη συνήθως. Όμως δεν είναι μόνον η ποσότητα που λαμβάνεται υπόψη για τη διάγνωση. Κακή ποιότητα ύπνου, που είναι βέβαια υποκειμενική, αρκεί για να τεθεί η διάγνωση.

2) Διάρκεια μεγαλύτερη του μηνός και συχνότητα τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα. Η παροδική αϋπνία, που είναι σε πολλές περιπτώσεις αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής εμπειρίας μάλλον παρά διαταραχή καθαυτή, δε δικαιολογεί ανεξάρτητη διάγνωση. Για να διαγνωστεί αϋπνία, η διαταραχή του ύπνου πρέπει να είναι παρούσα πάνω από τρεις νύκτες την εβδομάδα και επί τέσσερις εβδομάδες τουλάχιστον.

3) Υπεραπασχόληση με την έλλειψη ύπνου. Ο ασθενής υπεραπασχολείται με την αϋπνία του και εκφράζει υπερβολικούς φόβους για τις συνέπειες της στην υγεία του και στην εν γένει συμπεριφορά του.

4) Πρόκληση δυσφορίας. Ο ασθενής θα πρέπει να δυσφορεί εξαιτίας της αϋπνίας και να παραπονείται ότι επηρεάζεται δυσμενώς η λειτουργικότητα του κατά τη διάρκεια της ημέρας. Διαφορετικά είναι πιθανό ότι πρόκειται για άτομο που είναι απλώς συνηθισμένο να κοιμάται λίγο.

Οι περισσότεροι ασθενείς με αϋπνία παραπονιούνται για δυσκολία επέλευσης του ύπνου, η οποία συχνά συνδυάζεται με δυσχέρεια συντήρησης του ύπνου ή πολύ ενωρίς αφύπνιση το πρωί. Η ηλικία έναρξης της αϋπνίας είναι συνήθως πριν από τα 40, μάλιστα όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης, τόσο συχνότερη είναι η δυσκολία επέλευσης του ύπνου ως προέχουσα διαταραχή.

4.3. Άλλα Κλινικά Στοιχεία

Οι πάσχοντες από αϋπνία αναφέρουν ότι κατά την κατάκλιση εμφανίζουν αίσθημα εσωτερικής τάσης, άγχος και σωρεία σκέψεων γύρω από τα προσωπικά τους προβλήματα, τη δουλειά τους, την υγεία τους και το θάνατο. Προπαντός όμως απασχολούνται με τη σκέψη μήπως δεν κοιμηθούν αρκετά. Από ψυχοφυσιολογικής πλευράς εμφανίζουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας και της περιφερικής αγγειοσύσπασης.

5. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

5.1. Πολυδιάστατη προσέγγιση

Η σωστή αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας επιβάλλει συνήθως την επιλεκτική εφαρμογή περισσοτέρων της μιας θεραπευτικών μεθόδων σε συνδυασμό. Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι περιλαμβάνουν βελτίωση των συνθηκών του ύπνου, μέτρα υγιεινής κατά τη διάρκεια της ημέρας που ευνοούν την ποιοτική και ποσοτική αναβάθμιση του ύπνου, υποστηρικτική, συναισθηματική ή συμπεριφερολογική ψυχοθεραπεία και κατάλληλη φαρμακοθεραπεία.

5.2. Σχέση Γιατρού – Ασθενούς

Πρώτη φροντίδα του γιατρού είναι η εγκατάσταση ουσιαστικής επικοινωνίας με τον ασθενή και η πλήρης εκτίμηση της σωματικής, ψυχολογικής και κοινωνικής πλευράς του προβλήματος του. Σε καμιά περίπτωση δε θα πρέπει ο γιατρός να περιορίζεται στην απλή συνταγογραφία ενός υπνωτικού. Μια τέτοια ενέργεια ενισχύει την τάση των περισσοτέρων ασθενών να υποτιμούν τη σημασία των πρωτογενών αιτίων της χρονιάς αϋπνίας και συχνά οδηγεί σε παραμέληση αντιμετώπισης σοβαρών ψυχιατρικών προβλημάτων π.χ. κατάθλιψης. Εάν η τυχόν συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία δεν είναι εμφανής, ο γιατρός θα πρέπει να την αναζητεί και να προσπαθεί να ξεπεράσει τις ψυχολογικές αντιστάσεις του ασθενούς που συνήθως αρνείται την ύπαρξη τους.

5.3. Γενικά Μέτρα

Σε πολλές περιπτώσεις ορισμένα μέτρα υγιεινής είναι πολύ αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας: αύξηση της σωματικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της ημέρας, όχι όμως αργά το βράδυ, αποφυγή μικροΰπνων κατά την ημέρα, αποφυγή διαιτητικών παρεκτροπών, κανονικό ωράριο κατάκλισης τη νύχτα και έγερση, το πρωί, ρύθμιση συνθηκών περιβάλλοντος (θερμοκρασίας, θορύβου κ.λπ.) ώστε να μην επιδρούν αρνητικά στον ύπνο.

5.4. Ψυχοθεραπείες

Διάφορες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές έχουν τη θέση τους σε περιπτώσεις χρόνιας αϋπνίας. Οι συμπεριφερολογικές μέθοδοι αποσκοπούν κυρίως στη μείωση της αυτονομικής υπερδραστηριότητας και των σωματικών σημείων υπερεγρήγορσης στον έλεγχο των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος ώστε το υπνοδωμάτιο να συναρτάται με συμπεριφορές που είναι συμβατές με την κατάσταση του ύπνου και στην απόκτηση «αυτοπεποίθησης» σε σχέση με την ικανότητα του ασθενούς να κοιμηθεί επαρκώς. Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία έχει κυρίως σαν στόχους τη διάλυση εσφαλμένων πεποιθήσεων του ασθενούς σε σχέση με τις φυσιολογικές ανάγκες για ύπνο και την κατάρριψη αδικαιολόγητα αρνητικών τοποθετήσεων ως προς τις επιπτώσεις της αϋπνίας.

Οι ψυχοδυναμικές ψυχοθεραπείες αποβλέπουν στην απόκτηση ευαισθησίας εκ μέρους του ασθενούς σε σχέση με τους ψυχολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στην ανάπτυξη και διατήρηση της αϋπνίας. Η εφαρμογή αυτής ή εκείνης της ψυχοθεραπευτικής τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο της αϋπνίας (π.χ. συμπεριφερολογικές τεχνικές είναι πιο αποτελεσματικές στην αϋπνία τύπου καθυστερημένης επέλευσης του ύπνου), το συνολικό ψυχολογικό πρόβλημα του ασθενούς (π.χ. όταν διαπιστώνεται η παρουσία παθολογικών ψυχολογικών αμυντικών μηχανισμών, είναι ίσως προτιμότερη η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία) και τη διαθεσιμότητα ειδικού θεραπευτή με επαρκή κατάρτιση σε κάποια από τις παραπάνω μεθόδους. Εφαρμογή μιας ειδικής ψυχοθεραπευτικής τεχνικής επιβάλλει την παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό θεραπευτή. Όμως συχνά και ο γενικός γιατρός είναι σε θέση να λειτουργήσει ψυχοθεραπευτικά, ασκώντας έναν υποστηρικτικό προς τον ασθενή ρόλο και προσπαθώντας να αντιμετωπίσει τις οικογενειακές και κοινωνικές του εμπλοκές σε σχέση με τη διαταραχή του ύπνου.

5.5. Αρχές Φαρμακοθεραπείας

Η φαρμακευτική θεραπεία της αϋπνίας με υπνωτικά σκευάσματα πρέπει να περιορίζεται στην αρχική κυρίως φάση ως συμπλήρωμα της θεραπείας. Σκοπός της είναι η υποστήριξη του ασθενούς στην προσπάθεια να ξεπεράσει το φόβο του ότι δεν είναι ικανός να κοιμηθεί φυσιολογικά. Μόλις υπερνικηθεί η δυσκολία του ύπνου, συνήθως ο ασθενής είναι πολύ πιο συνεργάσιμος στην αντιμετώπιση του συνολικού βιοψυχοκοινωνικού του προβλήματος. Έτσι ο γιατρός θα πρέπει να μη συνεχίζει τη χορήγηση του υπνωτικού επ' αόριστον, αλλά να στρέφεται εγκαίρως προς την πολυδιάστατη θεραπεία της αϋπνίας επιλέγοντας τον κατάλληλο συνδυασμό θεραπευτικών προσεγγίσεων με κριτήριο τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς. Τυχόν συνέχιση χορήγησης υπνωτικών επί μακρό χρονικό διάστημα δεν είναι μόνο άσκοπη αλλά μπορεί να αποβεί επιβλαβής (ανάπτυξη ανοχής, προβλήματα απόσυρσης, τάσεις εξάρτησης ακόμη και με σκευάσματα που θεωρούνται σχετικά «αθώα»).

Πίνακας 1. Σωματικά νοσήματα σχετιζόμενα με αϋπνία

Καρδιαγγειακά Νοσήματα

– Στεφανιαία ανεπάρκεια

– Ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας

– Αρρυθμίες

Διαταραχές Αναπνευστικού Συστήματος

– Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

– Ασθμα

– Σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο

– Ρινική απόφραξη ποικίλης αιτιολογίας

Διαταραχές Γαστρεντερικού Συστήματος

– Οισοφαγίτις