Έλλειψη σιδήρου: Αλλάζουν τα όρια της φερριτίνης – Νέες κατευθυντήριες οδηγίες

Τις πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες για την έλλειψη σιδήρου εξέδωσε η Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία (ASH). Σε αυτές, αυξάνει τα όρια της φερριτίνης στο αίμα, ούτως ώστε να ανιχνεύονται εγκαίρως οι πάσχοντες που έως σήμερα παρέμεναν αδιάγνωστοι.

Η έλλειψη σιδήρου αποτελεί την πιο συχνή διατροφική ανεπάρκεια στον κόσμο. Υπολογίζεται ότι πάσχουν από αυτήν σχεδόν ένας στους τρεις ενήλικες (2 δισεκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο).

Παρά τη συχνότητά της και τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών θεραπειών, πολλοί ασθενείς ζουν με συμπτώματα για μήνες ή και χρόνια πριν τεθεί η διάγνωση. Σύμφωνα με την ASH, έως και το 70% των πασχόντων παραμένει αδιάγνωστο. Κύριες αιτίες γι’ αυτό είναι ο περιορισμένος έλεγχος με αναλύσεις αίματος και η μεγάλη ποικιλία στα όρια αναφοράς των εργαστηρίων.

Όπως αναφέρουν οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα Κωνσταντίνος Γιάννακας (αιματολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής, τ. πρύτανης ΕΚΠΑ), για να καλύψει αυτό το κενό η ASH δημοσίευσε τον περασμένο μήνα τεκμηριωμένες κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής.

Οι οδηγίες δημοσιεύθηκαν στην ιατρική επιθεώρηση Blood Advances. Εξηγούν πως πρέπει να διαγιγνώσκεται η έλλειψη σιδήρου σε:

• Ενήλικες
• Μικρά παιδιά
• Γυναίκες με έμμηνο ρύση
• Εγκύους
• Ασθενείς με φλεγμονή

Τη σημασία τους ανέδειξε προσφάτως και η ιατρική επιθεώρηση JAMA, επισημαίνοντας ότι στόχος είναι η τυποποίηση των ορίων φερριτίνης και η μείωση των χαμένων διαγνώσεων.

Τι είναι η έλλειψη σιδήρου

Ο σίδηρος είναι απαραίτητος για την παραγωγή της αιμοσφαιρίνης. Η αιμοσφαιρίνη είναι μία πρωτεΐνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων που μεταφέρει οξυγόνο σε όλο τον οργανισμό. Είναι επίσης απαραίτητος για την υγεία:

• Του εγκεφάλου
• Του ανοσοποιητικού
• Των μυών
• Του δέρματος
• Των μαλλιών και των νυχιών

Ο οργανισμός αποθηκεύει τον σίδηρο κυρίως στην πρωτεΐνη φερριτίνη, τα επίπεδα της οποίας στο αίμα αντανακλούν το μέγεθος των αποθεμάτων.

Η έλλειψη σιδήρου εξελίσσεται σταδιακά. Αρχικά οι ανάγκες ξεπερνούν την πρόσληψη και εξαντλούνται οι αποθήκες (πέφτει η φερριτίνη, ενώ η αιμοσφαιρίνη παραμένει φυσιολογική).

Στη συνέχεια διαταράσσεται η παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τελικά εγκαθίσταται η σιδηροπενική αναιμία, με μικρά και ωχρά (μικροκυτταρικά, υπόχρωμα) ερυθρά.

Η σιδηροπενική αναιμία είναι η συχνότερη αιματολογική πάθηση παγκοσμίως. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές, ακόμη και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές. Κρίσιμο σημείο: η έλλειψη σιδήρου μπορεί να υπάρχει και να προκαλεί συμπτώματα πολύ πριν εμφανιστεί αναιμία.

Ποιοι κινδυνεύουν

Η έλλειψη σιδήρου προκαλείται κυρίως από την απώλεια αίματος. Ομάδες αυξημένου κινδύνου είναι:

• Οι γυναίκες με έμμηνο ρύση, ιδίως με βαριά ή παρατεταμένη περίοδο.
• Οι έγκυοι και οι θηλάζουσες, λόγω αυξημένων αναγκών
• Τα βρέφη, τα μικρά παιδιά και οι έφηβοι, λόγω της ταχείας ανάπτυξης
• Άνδρες και γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, στους οποίους η συχνότερη αιτία είναι η χρόνια, «σιωπηλή» απώλεια αίματος από το πεπτικό (π.χ. έλκος, αιμορροΐδες, όγκοι). Γι’ αυτό τον λόγο απαιτείται πάντοτε διερεύνηση του γαστρεντερικού συστήματος
• Οι ασθενείς με διαταραχές απορρόφησης (π.χ. κοιλιοκάκη, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ατροφική γαστρίτιδα), με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori) ή μετά από βαριατρικό χειρουργείο.
• Όσοι ακολουθούν περιοριστικές δίαιτες
• Οι πάσχοντες από χρόνια νοσήματα, όπως η χρόνια νεφρική νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια, τα ρευματολογικά νοσήματα

Τα συμπτώματα

Τα συμπτώματα που προκαλεί η έλλειψη σιδήρου είναι συχνά ήπια και μη ειδικά (σ.σ δηλαδή μπορεί να οφείλονται και σε άλλες αιτίες), γεγονός που εξηγεί την καθυστέρηση της διάγνωσης. Σε αυτά συμπεριλαμβάνονται:

• Κόπωση και έλλειψη ενέργειας
• Αδυναμία
• Ζάλη
• Δύσπνοια
• Ταχυκαρδία
• Πονοκέφαλος
• Ωχρότητα
• Δυσκολία συγκέντρωσης

Μπορεί επίσης να εμφανιστεί σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. Όταν η έλλειψη σιδήρου είναι σοβαρή, περιγράφονται:

• Πίκα (ακατανίκητη επιθυμία κατανάλωσης πάγου ή μη φαγώσιμων ουσιών)
• Γλωσσίτιδα
• Χειλίτιδα
• Κοιλονυχία (νύχια σε σχήμα «κουταλιού»)

Πώς διαγιγνώσκεται

Η έλλειψη σιδήρου διαγιγνώσκεται με απλές αιματολογικές εξετάσεις, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται:

• Γενική αίματος
• Σίδηρος ορού
• Ικανότητα δέσμευσης σιδήρου
• Κορεσμός τρανσφερρίνης
• Δικτυοερυθροκύτταρα
• Επίχρισμα περιφερικού αίματος
• Κυρίως φερριτίνη ορού

Η φερριτίνη ορού αποτελεί τον καλύτερο έμμεσο δείκτη των συνολικών αποθεμάτων σιδήρου. Ωστόσο, είναι «πρωτεΐνη οξείας φάσης». Αυτό σημαίνει ότι αυξάνεται σε φλεγμονές, λοιμώξεις και καρκίνο. Το επακόλουθο είναι μία φυσιολογική ή αυξημένη τιμή να μην αποκλείει την έλλειψη σιδήρου σε αυτούς τους ασθενείς.

Μέχρι σήμερα δεν υπήρχε συμφωνία για το όριο κάτω από το οποίο η φερριτίνη θεωρείται χαμηλή. Πολλά εργαστήρια χρησιμοποιούσαν ως όριο το κατώτερο φυσιολογικό, βασισμένο σε «υγιείς» πληθυσμούς που όμως περιλάμβαναν πολλά άτομα με λανθάνουσα έλλειψη σιδήρου. Έτσι το αποτέλεσμα ήταν όρια τεχνητά χαμηλά.

Τι αλλάζει με τις νέες οδηγίες

Η πολυεπιστημονική επιτροπή της ASH, στην οποία συμμετείχε και εκπροσώπος ασθενών, αξιολόγησε συστηματικά τα διαθέσιμα δεδομένα με τη μεθοδολογία GRADE και κατέληξε σε πέντε συστάσεις. Η κεντρική αλλαγή είναι ότι τα όρια φερριτίνης για τη διάγνωση αυξάνονται σε όλους τους πληθυσμούς, ανεξάρτητα από την ύπαρξη αναιμίας. Έτσι είναι πλέον:

• Παιδιά 9 μηνών έως 4 ετών: μικρότερα ή ίσα με 20 ng/mL
• Ενήλικες, γυναίκες με έμμηνο ρύση, έγκυοι: μικρότερα ή ίσα με 30 ng/mL
• Ομάδες υψηλού κινδύνου (π.χ. βαριά έμμηνος ρύση, έγκυοι με αναιμία): μικρότερα ή ίσα με 50 ng/mL
• Ενήλικες με φλεγμονή (καρκίνος, ΙΦΝΕ, λοιμώξεις κ.ά.): Φερριτίνη μικρότερη από 100 ng/mL ή κορεσμός τρανσφερρίνης κάτω από 20%

Τα προηγούμενα όρια ήταν κάτω ή ίσα με 12 ng/ml για τα παιδιά και κάτω ή ίσα με 15 ng/ml για τους ενήλικες, τις γυναίκες με έμμηνο ρύση και τις εγκύους. Στις εγκύους, η επιτροπή συνιστά ρητά να μη χρησιμοποιείται πλέον το όριο των 15 ng/mL.

Στους ασθενείς με φλεγμονή, συνιστάται ο συνδυασμός φερριτίνης και κορεσμού τρανσφερρίνης. Ωστόσο αρκεί να πληρείται το ένα από τα δύο κριτήρια για να διαγνωστεί έλλειψη σιδήρου. Ο κορεσμός τρανσφερρίνης μετράται ιδανικά μετά από νηστεία περίπου 5–9 ωρών, χωρίς λήψη σκευασμάτων σιδήρου ή πολυβιταμινών.

Τα όρια καθοδηγούν, δεν «απαιτούν» θεραπεία. Αυτό σημαίνει ότι δεν αποτελούν αυτόματο έναυσμα για χορήγηση σιδήρου. Η απόφαση λαμβάνεται με βάση την αιτία, την κλινική εικόνα και το ισοζύγιο οφέλους-κινδύνου.

Η ASH τονίζει ότι οι συστάσεις βασίζονται σε δεδομένα χαμηλής ή πολύ χαμηλής βεβαιότητας. Επιπλέον, η επιτροπή της καταγράφει ερευνητικά κενά, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνεται ο προσυμπτωματικός έλεγχος των γυναικών.

Πώς αντιμετωπίζεται

Για να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά η σιδηροπενική αναιμία, πρέπει πρώτα να βρεθεί και να διορθωθεί η αιτία της. Η χορήγηση σιδήρου χωρίς αναζήτηση της αιτίας θεωρείται κακή πρακτική. Η πηγή της απώλειας αίματος πρέπει να αναζητείται ακόμη και σε ήπια αναιμία, διότι μπορεί να αποτελεί το μοναδικό σημάδι ενός λανθάνοντος καρκίνου του πεπτικού. Οι θεραπείες που μπορεί να χορηγηθούν είναι:

• Σίδηρος από το στόμα. Είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής για τους περισσότερους ασθενείς, συχνά σε σχήμα κάθε δεύτερη ημέρα. Βελτιώνει την απορρόφηση και περιορίζει τις γαστρεντερικές ενοχλήσεις. Η βιταμίνη C ενισχύει την απορρόφηση. Η θεραπεία συνεχίζεται για περίπου 6 μήνες μετά την αποκατάσταση της αιμοσφαιρίνης, ώστε να αναπληρωθούν τα αποθέματα.
• Ενδοφλέβιος σίδηρος. Διαφυλάσσεται για ασθενείς που δεν ανέχονται ή δεν ανταποκρίνονται στον σίδηρο από το στόμα. Επίσης για όσους έχουν συνεχιζόμενη σημαντική απώλεια αίματος, καθώς και όταν απαιτείται ταχεία αναπλήρωση (π.χ. σε σοβαρή αναιμία, προγραμματισμένο χειρουργείο, τρίτο τρίμηνο κύησης).

Η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι συνήθως γρήγορη. Η αιμοσφαιρίνη αρχίζει να αυξάνεται μέσα σε 1–2 εβδομάδες. Η αναιμία αναμένεται να διορθωθεί εντός περίπου 2 μηνών.

Ανεπαρκής ανταπόκριση οδηγεί σε αναζήτηση συνεχιζόμενης αιμορραγίας, δυσαπορρόφησης ή υποκείμενου νοσήματος. Η ASH έχει ανακοινώσει ότι νέες οδηγίες για την έλλειψη σιδήρου που θα αφορούν την θεραπεία της, αναμένονται το 2027.

Τι πρέπει να προσέξουν οι ασθενείς

Επειδή τα νέα όρια της φερριτίνης είναι υψηλότερα, ορισμένοι άνθρωποι που κατά το παρελθόν θεωρήθηκαν ότι «δεν έχουν έλλειψη σιδήρου», μπορεί να μην πληρούν τα νέα κριτήρια.

Επομένως, όσοι ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου ή έχουν επίμονη κόπωση και συναφή συμπτώματα καλό είναι να συζητήσουν με τον ιατρό τους τον έλεγχο της φερριτίνης με βάση τα νέα όρια.

Αντιθέτως, η αυτοθεραπεία με σκευάσματα σιδήρου χωρίς ιατρική εκτίμηση δεν συνιστάται. Και αυτό διότι μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση της υποκείμενης αιτίας.

Φωτογραφία: iStock