Πως ο σακχαρώδης διαβήτης οδηγεί στη νεφροπάθεια

Ως επακόλουθο των πανδημιών της παχυσαρκίας και του διαβήτη, η επιδημιολογία πολλών παθήσεων του ανθρώπου έχει αλλάξει. Για παράδειγμα, ο μεγαλύτερος εχθρός της Δημόσιας Υγείας στις ημέρες μας είναι πλέον οι βλάβες στα μεγάλα αγγεία, όπως τα εγκεφαλικά επεισόδια, η στεφανιαία νόσος και η περιφερική αγγειοπάθεια και οι βλάβες στα μικρά αγγεία, όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφροπάθεια και η περιφερική νευροπάθεια, που σχετίζονται κυρίως με την υπέρταση και τον διαβήτη.

Σε μια προσπάθεια να ευαισθητοποιούν οι ιθύνοντες και να ενημερωθεί το κοινό για τα μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης των επιπλοκών του διαβήτη, η Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας καθιέρωσαν, ήδη από το 1991, την 14η Νοεμβρίου εκάστου έτους, ως την Παγκόσμια Ημέρα του Διαβήτη.

Στο πλαίσιο αυτό, θα αναφερθούμε εν συντομία σε βασικές πληροφορίες για την νεφρική νόσο, που ο καθένας μας πρέπει να γνωρίζει, ώστε να πεισθεί πως ήλθε η ώρα να αλλάξει συνήθειες και τρόπο και ζωής για να διαφυλάξει το πολύτιμο αγαθό της υγείας του.

Η πορεία της διαβητικής νεφροπάθειας

Ακολουθώντας τον «κανόνα των τρίτων», το 1/3 του πληθυσμού πάσχει από παχυσαρκία. Το 1/3 των παχυσάρκων θα αναπτύξει διαβήτη. Το 1/3 των διαβητικών θα αναπτύξει νεφροπάθεια.

Υπάρχει γενετική προδιάθεση για την διαβητική νεφροπάθεια, που πιστοποιήθηκε με μελέτες σε μέλη οικογενειών και φυλών ή αναλύσεις διαφόρων γονιδίων σε διαβητικούς ασθενείς.

Από διαβητικούς ασθενείς τύπου 1, που είναι γνωστή η χρονική στιγμή έναρξης του σακχαρώδους διαβήτη, μάθαμε την πορεία της έναρξης και εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας:

• Τα πρώτα 5 χρόνια εμφανίζεται υπερλειτουργία των νεφρών με αφύσικα χαμηλή κρεατινίνη.
• Τα επόμενα 10 χρόνια εμφανίζεται «ψευδοομαλοποίηση» της νεφρικής λειτουργίας. Αυτή υποκρύπτει έναρξη βλάβης, όπως διαπιστώνεται από την ανάπτυξη υπέρτασης και μικροαλβουμινουρίας.
• Τέλος, τα επόμενα 10-15 χρόνια εξελίσσεται η βλάβη σε νόσο με βαριά πρωτεϊνουρία και σταδιακή μείωση της νεφρικής κάθαρσης. Η βλάβη αυτή θα οδηγήσει σε άλλο χρόνο τον ασθενή σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η διαφορά μεταξύ σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 είναι πως στον πρώτο η υπέρταση έπεται της νεφροπάθειας. Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, όμως, η υπέρταση προηγείται της νεφροπάθειας.

Το καρδιονεφρικό σύνδρομο

Κατόπιν των προαναφερθέντων, δεν είναι να απορεί κανείς που η διαβητική νόσος των νεφρών αποτελεί την πρώτη αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στην πραγματικότητα, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού, έχουν ως αιτία του τελικού σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τους, τον διαβήτη ή/και την υπέρταση. Σημειώνεται πως σχεδόν όλοι οι διαβητικοί με νεφροπάθεια είναι υπερτασικοί.

Εντούτοις, η πρώτη αιτία νοσηρότητας και θανάτου στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο δεν είναι το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Είναι οι νόσοι του καρδιαγγειακού συστήματος, ήτοι:

• Τα εμφράγματα
• Η καρδιακή ανεπάρκεια
• Τα εγκεφαλικά επεισόδια

Επομένως, η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών πρέπει να είναι σφαιρική και εκτός από τον νεφρολόγο, στην παρακολούθηση τους πρέπει να συμμετέχει και καρδιολόγος για ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο και κατάλληλη επιθετική αντιμετώπιση.

Είναι δε τόσο σπουδαίο αυτό, που τα τελευταία χρόνια έχει δημιουργηθεί ένας νέος κλάδος, που ασχολείται με το καρδιονεφρικό σύνδρομο. Με τον όρο αυτό περιγράφεται η συνύπαρξη σε έναν ασθενή ταυτοχρόνως της καρδιακής με την νεφρική ανεπάρκεια.

Ο όρος καρδιονεφρικό σύνδρομο έχει γίνει διεθνώς αποδεκτός. Πλέον διοργανώνονται γι’ αυτό συνέδρια, συμπόσια και ημερίδες. Εκδίδονται επίσης ειδικά συγγράμματα και δημοσιεύονται εργασίες σε ολοένα αυξανόμενο αριθμό.

Η πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας

Για την πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας και την καθυστέρηση της επιδείνωσης της νεφρικής κάθαρσης προς τα τελικά στάδια, υπάρχουν δύο σπουδαίοι στόχοι:

• Η καλή ρύθμιση του σακχάρου με επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) κάτω από 7% και
• Η ρύθμιση της υπέρτασης σε επίπεδα μικρότερα του 140/90 mmHg στο ιατρείο και 135/85 mmHgστο σπίτι, ιδίως εάν υπάρχει πρωτεϊνουρία

Πρέπει δηλαδή με φάρμακα να σπάσουμε τους φαύλους κύκλους μεταξύ υπέρτασης, πρωτεϊνουρίας και νεφρικής ανεπάρκειας, όπου η κάθε διαταραχή φαίνεται να επιδεινώνει την άλλη.

Οι φαρμακευτικές θεραπείες για την υπέρταση

Από τις διάφορες κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων, που διαθέτουμε στην θεραπευτική μας φαρέτρα, πρωτεύουσα θέση κατέχουν τα φάρμακα, που απενεργοποιούν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης, δηλαδή:

• Οι ανταγωνιστές του μετατρεπτικού ενζύμου (οι περίφημες -πρίλες)
• Οι αναστολείς του υποδοχέα της αγγειοτασίνης ΙΙ (οι λεγόμενες σαρτάνες).

Και τούτο διότι εκτός από τη μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, μειώνουν και την πρωτεϊνουρία. Επιπλέον, επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι άλλες  κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων, ιδίως τα διουρητικά,  συνεπικουρούν προφανώς τα φάρμακα κατά του ΣΡΑ για την επίτευξη του στόχου της αντιϋπερτασικής αγωγής.

Θεραπείες με καρδιονεφροπροστατευτική δράση

Δεν είναι δυνατόν να τελειώσουμε αυτήν την αναφορά στον διαβήτη και στην διαβητική νεφροπάθεια, χωρίς να αναφερθούμε σε μια νέα κατηγορία φαρμάκων. Η κατηγορία αυτή αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια για την αντιμετώπιση του διαβήτη. Καθιερώθηκε, όμως, γρήγορα λόγω των αποδεδειγμένων καρδιο-νεφρο-προστατευτικών δράσεων της.

Πρόκειται για τους αναστολείς των SGLT2 καναλιών συμμεταφοράς νατρίου-γλυκόζης ή αλλιώς γλυφλοζίνες. Τα φάρμακα αυτά εμποδίζουν την επαναρρόφηση γλυκόζης και νατρίου στους νεφρούς. Αυξάνουν επίσης την αποβολή γλυκόζης (γλυκοζουρία) και νατρίου (αλατοδιούρηση) στα ούρα.

Αν και δεν αποτελούν ισχυρά αντιδιαβητικά φάρμακα, μια σειρά κλινικών μελετών κατέδειξαν πως προσφέρουν σημαντική νεφρική και καρδιακή προστασία. Μειώνουν επίσης την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Τα οφέλη αυτά παρατηρήθηκαν τόσο σε διαβητικούς με καλή νεφρική λειτουργία, όσο και σε διαβητικούς με διαβητική νεφροπάθεια.

Παρόμοια είναι τα ευεργετικά αποτελέσματα των γλυφλοζινών και σε ασθενείς με νεφροπάθεια και καρδιοπάθεια μη-διαβητικής αιτιολογίας. Γι’ αυτό τον λόγο, ο συνδυασμός χορήγησης αναστολέων του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης και αναστολέων των SGLT2 καναλιών αποτελεί στις ημέρες μας την καλύτερη θεραπεία για την νεφροπάθεια και καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή για ασθενείς με καρδιονεφρικό σύνδρομο.

Οι δύο κατηγορίες αυτών των φαρμάκων αλληλοσυμπληρώνονται και στην ερυθροποίηση, αφού οι αναστολείς του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνηςτείνουν να μειώσουν τον αιματοκρίτη, ενώ οι αναστολείς των SGLT2 καναλιών τείνουν να τον αυξήσουν.

Το κείμενο υπογράφει ο δρ Δημήτριος Β. Βλαχάκος, ομότιμος καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας στην Ιατρική Σχολή Αθηνών και πρόεδρος του Επιστημονικού Συμβουλίου του Ομίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ

Φωτογραφία: iStock