Πλασμαφαίρεση: Τι είναι και πότε εφαρμόζεται, σύμφωνα με γιατρούς του ΕΚΠΑ

Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση είναι μία διαδικασία κατά την οποία αφαιρείται το πλάσμα από το αίμα και αντικαθίσταται με υγρό.

Το πλάσμα είναι ένα από τα τέσσερα συστατικά του αίματος. Τα υπόλοιπα είναι τα ερυθρά και τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια. Το πλάσμα αποτελείται κυρίως από νερό, που περιέχει ηλεκτρολύτες και πρωτεΐνες.

Ορισμένες από τις πρωτεΐνες του πλάσματος μας προστατεύουν από εχθρούς όπως ιούς, βακτήρια, μύκητες, καρκινικά κύτταρα. Άλλες πρωτεΐνες συμβάλλουν στον έλεγχο της αιμορραγίας.

Οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα Κωνσταντίνος Γιάννακας (αιματολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής, τ. πρύτανης ΕΚΠΑ) εξηγούν όσα πρέπει να ξέρουμε για την θεραπευτική πλασμαφαίρεση.

Τι είναι η θεραπευτική πλασμαφαίρεση;

Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση (therapeutic plasma exchange – TPE) είναι μια διαδικασία αφαίρεσης. Δηλαδή μία τεχνική κατά την οποία το αίμα του ασθενούς περνά μέσα από ειδική συσκευή που διαχωρίζει και αφαιρεί το πλάσμα. Τα κυτταρικά στοιχεία (ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια) επιστρέφουν στον οργανισμό.

Το αφαιρούμενο πλάσμα αντικαθίσταται με υγρό αντικατάστασης. Συνήθως είναι αλβουμίνη 5% ή/και φυσιολογικός ορός και σε ειδικές περιπτώσεις φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.

Ο στόχος της πλασμαφαίρεσης είναι διττός. Αφ’ ενός, η αφαίρεση παθογόνων παραγόντων που κυκλοφορούν στο πλάσμα (π.χ. αυτοαντισώματα, ανοσοσυμπλέγματα, κρυοσφαιρίνες, παθολογικές πρωτεΐνες, τοξίνες και λιπίδια). Αφ’ ετέρου, σε ορισμένες νόσους στόχος είναι η αναπλήρωση παραγόντων μέσω του υγρού αντικατάστασης.

Πώς γίνεται η διαδικασία

Η αγγειακή πρόσβαση μπορεί να γίνει με δύο τρόπους:

• Μέσω δύο περιφερικών φλεβικών καθετήρων (ένας αφαίρεσης, ένας επαναχορήγησης)
• Μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα διπλού αυλού (σε ασθενείς με δύσκολα φλεβικά δίκτυα ή ανάγκη πολλαπλών συνεδριών)

Ο διαχωρισμός του αίματος γίνεται ως εξής: το αίμα οδηγείται στη συσκευή, όπου γίνεται ο διαχωρισμός με φυγοκέντρηση ή μεμβρανική διήθηση. Αντιπηκτική αγωγή με κιτρικά άλατα αποτρέπει την πήξη στο κύκλωμα.

Ο όγκος που τυπικά ανταλλάσσεται είναι 1–1,5 όγκος πλάσματος ανά συνεδρία. Αντιστοιχούν σε περίπου 3–4 λίτρα στους ενήλικες. Η διάρκεια συνήθως είναι 1,5 έως 3 ώρες.

Ο αριθμός των συνεδριών που θα εφαρμοσθούν εξαρτάται από την ένδειξη. Συνήθως γίνονται 5–7 συνεδρίες, καθημερινά ή ανά δεύτερη ημέρα. Στη διάρκειά τους, ο ασθενής παρακολουθείται συνεχώς ως προς τα ζωτικά σημεία, την ισορροπία υγρών και τα πρώιμα σημεία ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ποιες είναι οι ενδείξεις της πλασμαφαίρεσης

Στις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (2023) καταγράφονται 166 ενδείξεις, ταξινομημένες σε τέσσερις κατηγορίες:

• Κατηγορία I (θεραπεία πρώτης γραμμής)
• Κατηγορία II (δεύτερης γραμμής/υποστηρικτική)
• Κατηγορία III (βέλτιστος ρόλος μη καθορισμένος, απόφαση εξατομικευμένη)
• Κατηγορία IV (αντενδείκνυται ή αναποτελεσματική).

Στις κατηγορίες I–II συμεριλαμβάνονται ενδεικτικά:

• Αιματολογικά νοσήματα. Στην θρομβωτική θρομβοκυτταραιμική πορφύρα (TTP) η πλασμαφαίρεση συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Η ανταλλαγή αφαιρεί τα αυτοαντισώματα κατά της ADAMTS13 και αναπληρώνει το ελλιπές ένζυμο. Συνιστάται επίσης σε σύνδρομο υπεργλοιότητας (π.χ. σε μακροσφαιριναιμία Waldenström, μυέλωμα), σύνδρομο Goodpasture, δρεπανοκυτταρική νόσο (οξέα σύνδρομα).
• Νευρολογικά νοσήματα. Η πλασμαφαίρεση συνιστάται σε παθήσεις όπως η μυασθένεια gravis (κρίση και προεγχειρητική προετοιμασία) και το σύνδρομο Guillain-Barré — μία από τις δύο αποδεδειγμένα αποτελεσματικές θεραπείες μαζί με την IVIG. Συνιστάται επίσης στην χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (CIDP) και στις οξείες υποτροπές της σκληρύνσεως κατά πλάκας χωρίς ανταπόκριση σε κορτικοστεροειδή.
• Νεφρολογικά / αγγειιτιδικά νοσήματα. Συνιστάται στην ταχέως προϊούσα σπειραματονεφρίτιδα με αντισώματα ANCA, στο άτυπο αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο (επιλεγμένα).
• Μεταμοσχεύσεις. Συνιστάται για απώθηση με αντίσωμα (AMR) και απευαισθητοποίηση πριν από μεταμόσχευση με ασυμβατότητα ABO ή υψηλά αντισώματα HLA.
• Λοιπά νοσήματα. Η πλασμαφαίρεση μπορεί να γίνει σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια (ως γέφυρα προς μεταμόσχευση), οικογενή υπερχοληστερολαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμική παγκρεατίτιδα.

Υπό ποιες συνθήκες ασφαλείας πρέπει να γίνεται;

Η πλασμαφαίρεση θεωρείται γενικά ασφαλής διαδικασία, αλλά απαιτεί αυστηρές προϋποθέσεις:

• Οργανωμένη μονάδα αφαίρεσης ή αιμοδοσίας με εξειδικευμένο προσωπικό, κατάλληλο εξοπλισμό και πρωτόκολλα αντιμετώπισης επιπλοκών.
• Προεγχειρητικός έλεγχος. Πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος (αιματοκρίτης, αιμοπετάλια, ηλεκτρολύτες — ιδίως ασβέστιο, λόγω κιτρικών), πηκτικοί έλεγχοι, αξιολόγηση αγγειακής πρόσβασης και καρδιοαναπνευστικής κατάστασης.
• Συνεχής παρακολούθηση κατά τη συνεδρία. Ελέγχονται διαρκώς αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, οξυγόνο, ισοζύγιο υγρών.
• Στείρα τεχνική και ορθή διαχείριση του κεντρικού καθετήρα για αποφυγή λοιμώξεων και θρομβώσεων.
• Ενήμερη συγκατάθεση του ασθενούς.

Ποιες είναι οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι:

• Παροδικές. Μπορεί να υπάρξει αντίδραση στα κιτρικά (μυρμηγκιάσματα, μυϊκές κράμπες, υποασβεστιαιμία), πτώση αρτηριακής πίεσης, κόπωση μετά τη συνεδρία, αιμάτωμα στο σημείο παρακέντησης.
• Σπανιότερες αλλά σοβαρότερες. Αλλεργικές/αναφυλακτικές αντιδράσεις (ιδίως με χρήση πλάσματος), λοίμωξη καθετήρα, αιμορραγία, καρδιακές αρρυθμίες.

Σημειώνεται ότι μετά από κάθε συνεδρία αφαιρούνται και παράγοντες πήξης και ανοσοσφαιρίνες. Το γεγονός αυτό επιβάλλει προσοχή σε αιμορραγικό κίνδυνο και κίνδυνο λοιμώξεων.

Γιατί παραμένει αναντικατάστατη;

Παρά την έκρηξη των στοχευμένων βιολογικών θεραπειών, η πλασμαφαίρεση διατηρεί μοναδικό ρόλο. Και αυτό διότι δρα άμεσα, αφαιρώντας παθογόνες ουσίες από την κυκλοφορία του αίματος μέσα σε ώρες. Αυτό είναι καθοριστικό σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, όπως η TTP, η μυασθενική κρίση και το σύνδρομο υπεργλοιότητας.

Η συστηματική ενσωμάτωσή της στις διεθνείς οδηγίες και η συνεχής ενημέρωση των ενδείξεών της την καθιστούν θεμέλιο της σύγχρονης μεταγγισιοθεραπείας και της κλινικής ανοσολογίας.

Πηγές

• ASFA Guidelines 2023 – Connelly-Smith et al., Journal of Clinical Apheresis (PubMed)
• Pathology Outlines – ASFA Guidelines Overview
• Strasser et al. 2023 – Principles of Therapeutic Apheresis in Neurological Disease (PMC)
• Clark WF 2019 – Introduction to Therapeutic Plasma Exchange (Transfusion and Apheresis Science)
• Cleveland Clinic – Plasmapheresis (Plasma Exchange)
• Afzali M. 2020 – Complications of Therapeutic Plasma Exchange (PMC)
• Grifols – Plasmapheresis: Functions and Benefits in Medicine