Λαπαροσκοπική ή ρομποτική αφαίρεση ινομυωμάτων: Ποια μέθοδος επιλέγεται και γιατί;

Γράφει ο Ιωάννης Ράπτης, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος – Ενδοσκοπικός χειρουργός αναπαραγωγής

Όταν όμως προκαλούν έντονη αιμορραγία, πόνο ή πιεστικά συμπτώματα σε γειτονικά όργανα ή όταν επηρεάζουν τη γονιμότητα μπορεί να χρειαστεί η αφαίρεσή τους. Η χειρουργική αφαίρεση των ινομυωμάτων της μήτρας ονομάζεται μυομεκτομή.

Στις μέρες μας, η χειρουργική αφαίρεση ινομυωμάτων πραγματοποιείται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ενδοσκοπικά, ελαχιστοποιώντας την επιβάρυνση της ασθενούς και εξασφαλίζοντας άμεση ανάρρωση και επιστροφή στις δραστηριότητες.

Η αφαίρεση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια ενδοσκοπικής κάμερας και μικροεργαλείων, τα οποία εισέρχονται στην κοιλιακή χώρα και τα οποία χειρίζεται ο γιατρός, άμεσα στην περίπτωση της λαπαροσκόπησης, ή έμμεσα μέσω της χρήσης ρομποτικών βραχιόνων στην περίπτωση της ρομποτικής χειρουργικής.

Το ερώτημα που εύλογα προκύπτει είναι: ποια από τις δύο μεθόδους είναι καλύτερη;

Η απάντηση δεν είναι ίδια για όλες τις γυναίκες. Η σωστή επιλογή εξαρτάται από τη θέση, το μέγεθος και τον αριθμό των ινομυωμάτων, την ανατομία της μήτρας, το αναπαραγωγικό πλάνο και το ιστορικό της γυναίκας και, κυρίως, από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.

Πότε ένα ινομύωμα χρειάζεται χειρουργική αφαίρεση;

Η διάγνωση ενός ινομυώματος δεν σημαίνει από μόνη της ότι απαιτείται επέμβαση. Πολλά ινομυώματα παραμένουν ασυμπτωματικά και μπορούν απλώς να παρακολουθούνται.

Η χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται κυρίως όταν υπάρχουν συμπτώματα, όπως έντονη ή παρατεταμένη έμμηνος ρύση που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε αναιμία, αίσθημα πίεσης ή βάρους στην πύελο, πόνος ή σημαντική αύξηση του μεγέθους της μήτρας. Επιπλέον, η παραμόρφωση της κοιλότητας της μήτρας και η συνεπακόλουθη ενδεχόμενη υπογονιμότητα ή ο κίνδυνος αποβολών αποτελούν επίσης σημαντικές ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης.

Τι είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων;

Στη λαπαροσκοπική μυομεκτομή πραγματοποιούνται μικρές τομές στο κοιλιακό τοίχωμα, μέσα από τις οποίες εισάγονται μία κάμερα και ειδικά χειρουργικά εργαλεία, τα οποία χειρίζεται με τα χέρια του ο ενδοσκοπικός χειρουργός.

Αυτός εντοπίζει το ινομύωμα, πραγματοποιεί τομή στο τοίχωμα της μήτρας, το αποκολλά προσεκτικά από τον περιβάλλοντα μυϊκό ιστό και στη συνέχεια αποκαθιστά το έλλειμμα της μήτρας με συρραφή.

Η διαδικασία αυτή μπορεί να ακούγεται απλή, στην πράξη όμως η λαπαροσκοπική μυομεκτομή συγκαταλέγεται στις πιο απαιτητικές επεμβάσεις της γυναικολογικής ενδοσκοπικής χειρουργικής. Η προσεκτική αφαίρεση του ινομυώματος, ο αποτελεσματικός έλεγχος της αιμορραγίας και κυρίως η σωστή αποκατάσταση του μυομητρίου απαιτούν σημαντική εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική και προηγμένες δεξιότητες ενδοσκοπικής συρραφής.

Όταν πραγματοποιείται στις κατάλληλες ασθενείς και από έμπειρη χειρουργική ομάδα, προσφέρει τα γνωστά πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, όπως μικρότερες τομές και σαφώς ταχύτερη μετεγχειρητική αποκατάσταση σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση.

Τι είναι η ρομποτική αφαίρεση ινομυωμάτων;

Η ρομποτική μυομεκτομή είναι επίσης μία μορφή ελάχιστα επεμβατικής, ενδοσκοπικής χειρουργικής. Στην περίπτωση αυτή, τα ειδικά χειρουργικά εργαλεία κινούνται με μεγάλη ακρίβεια και σταθερότητα από ρομποτικούς βραχίονες, οι οποίοι ελέγχονται από τον ενδοσκοπικό χειρουργό μέσω ειδικής κονσόλας.

Το ρομποτικό σύστημα προσφέρει τρισδιάστατη απεικόνιση υψηλής ευκρίνειας και αρθρωτά χειρουργικά εργαλεία με μεγάλη ελευθερία κινήσεων. Τα χαρακτηριστικά αυτά μπορούν να διευκολύνουν λεπτούς χειρισμούς, παρασκευή ιστών και συρραφή της μήτρας με αποτέλεσμα την πλήρη ανακατασκευή του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας που παραμένει μετά την αφαίρεση του ινομυώματος.

Σε τεχνικά απαιτητικά περιστατικά, η ρομποτική πλατφόρμα μπορεί επομένως να διευκολύνει τον χειρουργό και να επιτρέψει την εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής σε περιπτώσεις που διαφορετικά θα ήταν πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά.

Λαπαροσκόπηση ή ρομποτική αφαίρεση ινομυωμάτων: Ποιοι παράγοντες καθορίζουν την επιλογή;

Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου δεν θα πρέπει να ξεκινά από το ερώτημα «ποια μέθοδος είναι καλύτερη;», αλλά από το ερώτημα «ποια μέθοδος ταιριάζει καλύτερα στην συγκεκριμένη ασθενή;».

Ο πρώτος σημαντικός παράγοντας είναι η θέση του ινομυώματος. Ένα επιφανειακό υπορογόνιο ή ένα ενδοτοιχωματικό ινομύωμα μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια λαπαροσκοπικά στις περισσότερες περιπτώσεις. Αντίθετα, ένα ενδοτοιχωματικό ινομύωμα το οποίο βρίσκεται χαμηλά στον τράχηλο, σε περιοχή με πολύ έντονη αγγείωση ή κοντά σε άλλα όργανα όπως οι ουρητήρες και η ουροδόχος κύστη, μπορεί να απαιτεί πολύ πιο εκτεταμένη παρασκευή και σύνθετη αποκατάσταση του τοιχώματος της μήτρας, με αποτέλεσμα η χρήση του ρομπότ να καθίσταται ιδιαίτερα ωφέλιμη.

Ο δεύτερος παράγοντας είναι το μέγεθος και ο αριθμός των ινομυωμάτων. Η αφαίρεση ενός μεμονωμένου ινομυώματος είναι διαφορετική επέμβαση από τη μυομεκτομή σε μία μήτρα με πολλά ευμεγέθη ινομυώματα. Στη δεύτερη περίπτωση, η καλύτερη οπτική και οι ταχύτεροι και ακριβέστεροι χειρισμοί που προσφέρει η ρομποτική χειρουργική ενισχύουν την ασφάλεια της ασθενούς και διευκολύνουν το έργο του ενδοσκοπικού χειρουργού.

Εξίσου σημαντικοί παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης μεθόδου είναι αυτοί που αφορούν την ίδια την ασθενή. Η παχυσαρκία, το ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων στο παρελθόν, η ύπαρξη εκτεταμένων συμφύσεων και οι ιδιαιτερότητες της ανατομίας προκρίνουν τη χρήση του ρομποτικού συστήματος έναντι της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Τέλος καθοριστικό ρόλο στην επιλογή μεταξύ λαπαροσκοπικής και ρομποτικής μυομεκτομής έχει η εμπειρία και η εξειδίκευση του χειρουργού. Στην πράξη, η ασφαλέστερη προσέγγιση είναι εκείνη που ο ίδιος γνωρίζει σε βάθος και εφαρμόζει με συνέπεια και υψηλό επίπεδο τεχνικής επάρκειας. Ιδανικά, όταν ο χειρουργός κατέχει και τις δύο μεθόδους, μπορεί να επιλέξει πραγματικά εξατομικευμένα εκείνη που ταιριάζει καλύτερα στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Μέγεθος, αριθμός και θέση: γιατί δεν υπάρχει ένα συγκεκριμένο «όριο»

Συχνά τίθεται το ερώτημα εάν υπάρχει ένα συγκεκριμένο μέγεθος ινομυώματος πάνω από το οποίο η λαπαροσκόπηση ή η ρομποτική χειρουργική δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

Στην πραγματικότητα, ένα απόλυτο όριο σε εκατοστά δεν αποτυπώνει σωστά τη χειρουργική πολυπλοκότητα. Ένα μεγάλο αλλά επιφανειακό ινομύωμα μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι τεχνικά ευκολότερο από ένα μικρότερο που βρίσκεται βαθιά μέσα στο μυομήτριο ή πολύ κοντά στα αγγεία της μήτρας.

Το ίδιο ισχύει και για τον αριθμό των ινομυωμάτων. Δεν έχει την ίδια τεχνική δυσκολία η αφαίρεση πολλών μικρών επιφανειακών ινομυωμάτων με την αφαίρεση πολλών βαθιών ενδοτοιχωματικών βλαβών που απαιτούν διαφορετικές τομές και πολλαπλές συρραφές.

Για τον λόγο αυτό, πριν από μία σύνθετη μυομεκτομή έχει ιδιαίτερη σημασία η σωστή χαρτογράφηση των ινομυωμάτων με υψηλής ποιότητας υπερηχογραφικό έλεγχο και, όταν απαιτείται, μαγνητική τομογραφία.

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η ανοικτή επέμβαση παραμένει καλύτερη επιλογή;

Η πρόοδος της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής χειρουργικής έχει διευρύνει σημαντικά τα όρια της ελάχιστα επεμβατικής μυομεκτομής. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι η ανοικτή χειρουργική έχει πάψει να έχει θέση.

Υπάρχουν εξαιρετικά σύνθετες περιπτώσεις με πολύ μεγάλο αριθμό ινομυωμάτων, πολύ αυξημένο μέγεθος μήτρας ή ανατομία που καθιστά την ενδοσκοπική αντιμετώπιση δυσανάλογα δύσκολη ή λιγότερο ασφαλή. Σε αυτές τις γυναίκες μία καλά σχεδιασμένη ανοικτή μυομεκτομή μπορεί να αποτελεί καλύτερη επιλογή από μία υπερβολικά παρατεταμένη ή τεχνικά επισφαλή προσπάθεια να πραγματοποιηθεί η επέμβαση με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο.

Αυτό είναι ένα σημαντικό σημείο στη σύγχρονη χειρουργική: η προηγμένη τεχνολογία δεν πρέπει να αποτελεί αυτοσκοπό. Ο στόχος είναι η ασφαλής και ολοκληρωμένη επέμβαση με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση για την ασθενή.

Τελικά είναι η ρομποτική καλύτερη από τη λαπαροσκόπηση;

Δεν υπάρχει μία μέθοδος που να είναι καλύτερη για όλες τις ασθενείς. Καθοριστικό ρόλο διαδραματίζει η εμπειρία και η εξειδίκευση του χειρουργού: κατά κανόνα, ασφαλέστερη είναι η τεχνική την οποία ο ίδιος γνωρίζει σε βάθος και εφαρμόζει συστηματικά. Στην ιδανική περίπτωση, ο χειρουργός είναι εξοικειωμένος τόσο με τη λαπαροσκοπική όσο και με τη ρομποτική χειρουργική, ώστε η επιλογή να γίνεται με βάση αποκλειστικά τις ανάγκες της συγκεκριμένης ασθενούς.

Σε γενικές γραμμές σε πιο σύνθετες χειρουργικές συνθήκες, η ρομποτική χειρουργική μπορεί να προσφέρει ορισμένα τεχνικά πλεονεκτήματα. Αυτό μπορεί να αφορά, για παράδειγμα, ασθενείς με παχυσαρκία, ιστορικό πολλαπλών προηγούμενων επεμβάσεων, εκτεταμένες συμφύσεις ή ιδιαίτερα απαιτητική ανατομία, καθώς και περιστατικά με πολύ μεγάλα ινομυώματα ή συνυπάρχουσα εκτεταμένη ενδομητρίωση. Η τρισδιάστατη απεικόνιση, η μεγάλη ελευθερία κινήσεων των ρομποτικών εργαλείων και η ευκολότερη πραγματοποίηση σύνθετης συρραφής μπορούν σε αυτές τις περιπτώσεις να διευκολύνουν τον χειρουργό και να συμβάλουν στη διατήρηση μιας ελάχιστα επεμβατικής προσέγγισης.

Συνεπώς, το ερώτημα δεν είναι αν η ρομποτική είναι γενικά «καλύτερη» από τη λαπαροσκόπηση, αλλά σε ποια ασθενή και σε ποια επέμβαση προσφέρει πραγματικό πλεονέκτημα. Τα διαθέσιμα συγκριτικά δεδομένα δείχνουν συνολικά παρόμοια ασφάλεια των δύο μεθόδων, με τη ρομποτική να εμφανίζει σε ορισμένες μελέτες μικρότερη απώλεια αίματος και χαμηλότερη πιθανότητα μετατροπής σε ανοικτή επέμβαση.

Φωτογραφία: iStock