Καρκίνος του προστάτη: Πώς η σύγχρονη ιατρική οδηγεί σε πιο στοχευμένες θεραπευτικές αποφάσεις

Γράφει ο Αθανάσιος Γ. Παπατσώρης, Καθηγητής Ουρολογίας ΕΚΠΑ, Χειρουργός – Ουρολόγος, εκλεγμένος Αντιπρόεδρος Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας

Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία, ενώ η γήρανση του πληθυσμού και η ευρύτερη χρήση του προληπτικού ελέγχου με τη μέτρηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) έχουν συμβάλει στην αύξηση των διαγνώσεων.

Η ηλικία, ωστόσο, δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας κινδύνου. Σημαντικό ρόλο παίζει και η κληρονομικότητα, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό καρκίνου του προστάτη σε συγγενείς πρώτου βαθμού. Κατά τη λήψη του οικογενειακού ιστορικού εξετάζονται επίσης περιπτώσεις σε συγγενείς δεύτερου βαθμού, καθώς και περιστατικά καρκίνου του μαστού στην οικογένεια, δεδομένου ότι ορισμένες γενετικές μεταλλάξεις, όπως η BRCA2, συνδέονται και με τις δύο μορφές καρκίνου.

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αποδεδειγμένα μέτρα που να εξασφαλίζουν την πρόληψη της εμφάνισης του καρκίνου του προστάτη. Επιπλέον, πρόκειται για μια νόσο με διαφορετική συμπεριφορά από ασθενή σε ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις παραμένει εντοπισμένη και εξελίσσεται αργά, ενώ σε άλλες εμφανίζει επιθετική πορεία και μπορεί να επεκταθεί σε άλλα όργανα. Γι’ αυτό και ο έγκαιρος εντοπισμός της έχει ιδιαίτερη σημασία για την πρόγνωση και τις δυνατότητες αντιμετώπισής της.

Πότε πρέπει να ξεκινά ο προληπτικός έλεγχος;

Η μέτρηση του PSA στο αίμα αποτελεί βασικό εργαλείο για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του προστάτη. Η συζήτηση για την έναρξη του ελέγχου αφορά συνήθως άνδρες από την ηλικία των 50 ετών, ενώ σε όσους έχουν οικογενειακό ιστορικό ή άλλους παράγοντες αυξημένου κινδύνου μπορεί να ξεκινήσει νωρίτερα, από τα 45 έτη.

Σημαντική είναι και η δακτυλική εξέταση του προστάτη, μέσω της οποίας ο ουρολόγος μπορεί να εντοπίσει ύποπτες αλλοιώσεις, όπως μια σκληρή περιοχή στον αδένα.

Χρειάζεται, ωστόσο, να γνωρίζουμε ότι το PSA δεν έχει μία απόλυτη φυσιολογική τιμή που να ισχύει για όλους τους άνδρες. Η ερμηνεία του αποτελέσματος γίνεται από τον ουρολόγο, ο οποίος συνεκτιμά την ηλικία, το ιστορικό και πρόσθετες παραμέτρους, όπως την εξέλιξη της τιμής του PSA στον χρόνο, την αναλογία ελεύθερου προς ολικό PSA και την πυκνότητά του, δηλαδή τη σχέση της τιμής του με τον όγκο του προστάτη.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται και στους άνδρες που λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, καθώς ορισμένες θεραπείες μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις τιμές του PSA και να επηρεάσουν την αξιολόγησή του.

Γιατί ο χρόνος της διάγνωσης έχει σημασία

Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται σε αρχικό στάδιο και παραμένει περιορισμένος στον προστάτη, οι δυνατότητες ριζικής αντιμετώπισης είναι μεγαλύτερες. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της νόσου, τη γενική κατάσταση και το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς, μπορεί να επιλεγεί χειρουργική θεραπεία με ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία, η οποία συνδυάζεται με ορμονοθεραπεία.

Η έγκαιρη διάγνωση αυξάνει τις πιθανότητες αποτελεσματικής αντιμετώπισης, ενώ η ανταπόκριση στη θεραπεία παρακολουθείται με τακτικές μετρήσεις του PSA και τις εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες.

Όταν, αντίθετα, η νόσος διαγιγνώσκεται σε πιο προχωρημένο στάδιο, ενδέχεται να έχει επεκταθεί πέρα από τον προστάτη ή να έχει δώσει μεταστάσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπευτική αντιμετώπιση γίνεται πιο σύνθετη και θα απαιτηθεί συστηματική θεραπεία.

Στις διαθέσιμες επιλογές περιλαμβάνονται η ορμονοθεραπεία, που περιορίζει τη δράση των ανδρογόνων, νεότερα αντιανδρογόνα φάρμακα, καθώς και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, χημειοθεραπεία ή άλλες συστηματικές θεραπείες. Η επιλογή εξαρτάται από την έκταση και τα χαρακτηριστικά της νόσου, αλλά και από την ανταπόκριση του ασθενούς στις προηγούμενες θεραπείες.

Ο έγκαιρος εντοπισμός, επομένως, μπορεί να επηρεάσει ουσιαστικά τόσο τις θεραπευτικές δυνατότητες όσο και τη μελλοντική πορεία της νόσου.

Η πολυπαραμετρική μαγνητική αλλάζει τη διαγνωστική προσέγγιση

Σημαντική εξέλιξη στη διερεύνηση του καρκίνου του προστάτη αποτελεί η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (mpMRI), η οποία επιτρέπει τη λεπτομερέστερη απεικόνιση του αδένα και τον εντοπισμό ύποπτων περιοχών.

Τα ευρήματα αξιολογούνται με το σύστημα PI-RADS, μια κλίμακα που εκφράζει τον βαθμό υποψίας για κλινικά σημαντικό καρκίνο. Οι χαμηλές βαθμολογίες, 1 και 2, αντιστοιχούν σε μικρή πιθανότητα, ενώ οι βαθμολογίες 4 και 5 υποδηλώνουν υψηλότερη υποψία και οδηγούν σε περαιτέρω διερεύνηση με βιοψία. Στην ενδιάμεση βαθμολογία 3, η απόφαση εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη και άλλους παράγοντες, όπως την πυκνότητα του PSA.

Η πολυπαραμετρική μαγνητική συνιστάται πριν από τη βιοψία, καθώς βοηθά τον ουρολόγο να αποφασίσει εάν αυτή είναι απαραίτητη και να εντοπίσει τις περιοχές από τις οποίες πρέπει να ληφθούν δείγματα. Με τον τρόπο αυτόν μπορεί να περιοριστεί ο αριθμός των περιττών βιοψιών και να βελτιωθεί η στόχευση των ύποπτων αλλοιώσεων.

Σημειώνεται ότι η βιοψία μπορεί να πραγματοποιηθεί διορθικά ή διαπερινεϊκά, με τη δεύτερη μέθοδο να συνδέεται με μικρότερο κίνδυνο λοιμώξεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η τεχνική MRI-fusion, η οποία συνδυάζει τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας με την υπερηχογραφική καθοδήγηση για ακριβέστερη λήψη δειγμάτων.

Εφόσον η βιοψία επιβεβαιώσει την παρουσία καρκίνου, ακολουθεί η ιστολογική αξιολόγηση με το σύστημα Gleason, το οποίο παρέχει πληροφορίες για την επιθετικότητα της νόσου. Το αποτέλεσμα συνεκτιμάται με το PSA και τη σταδιοποίηση, ώστε να προσδιοριστεί ο κίνδυνος εξέλιξης και να επιλεγεί η κατάλληλη αντιμετώπιση.

Για την εκτίμηση της έκτασης της νόσου χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, εξετάσεις όπως η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα οστών. Η παρουσία, ο αριθμός και η κατανομή πιθανών μεταστάσεων επηρεάζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις και την πρόγνωση. Σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις μπορεί επίσης να χρειαστούν ειδικές θεραπείες για την προστασία των οστών και την πρόληψη επιπλοκών, όπως τα παθολογικά κατάγματα.

PSMA PET/CT: Νέες δυνατότητες στον εντοπισμό της νόσου

Μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις των τελευταίων ετών στην απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη είναι το PSMA PET/CT. Πρόκειται για μια εξέταση της Πυρηνικής Ιατρικής που συνδυάζει λειτουργικές και ανατομικές πληροφορίες, προσφέροντας τη δυνατότητα εντοπισμού ακόμη και μικρών καρκινικών εστιών.

Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου, το PSMA PET/CT μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια σε σύγκριση με συμβατικές απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα οστών. Μπορεί, μάλιστα, να αναδείξει εστίες της νόσου που δεν είναι ορατές με τις κλασικές μεθόδους.

Η αξία του είναι ιδιαίτερα σημαντική τόσο στην αρχική σταδιοποίηση επιλεγμένων ασθενών όσο και στη διερεύνηση της βιοχημικής υποτροπής. Πρόκειται για τις περιπτώσεις στις οποίες παρατηρείται αύξηση του PSA μετά από ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία, δημιουργώντας υποψία επανεμφάνισης της νόσου.

Το PSMA PET/CT μπορεί να εντοπίσει καρκινικές εστίες ακόμη και σε χαμηλές τιμές PSA, βοηθώντας τους γιατρούς να προσδιορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την έκταση και τη θέση της πιθανής υποτροπής.

Οι πληροφορίες αυτές μπορούν να επηρεάσουν ουσιαστικά τον σχεδιασμό της θεραπείας, καθώς επιτρέπουν στους θεράποντες γιατρούς να επιλέξουν την καταλληλότερη προσέγγιση με βάση τα ευρήματα και τα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς.

Στη χώρα μας, η εξέταση PSMA PET/CT αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ για συγκεκριμένες ενδείξεις, όπως σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου ή σε περιπτώσεις βιοχημικής υποτροπής, όταν δηλαδή παρατηρείται αύξηση του PSA μετά από ριζική θεραπεία.

Η εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων, από την πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία έως το PSMA PET/CT, προσφέρει σήμερα στους γιατρούς περισσότερες δυνατότητες για την αξιολόγηση της νόσου. Και όσο ακριβέστερα προσδιορίζονται τα χαρακτηριστικά και η έκτασή της, τόσο καλύτερα μπορούν να σχεδιαστούν οι θεραπευτικές αποφάσεις για κάθε ασθενή.

      Οι πληροφορίες του άρθρου βασίζονται στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU)

Φωτογραφία: iStock