Ολοένα μεγαλύτερο διεθνές ενδιαφέρον προσελκύει ο θάνατος του Γιώργου Μαζωνάκη, κατά την πλασμαφαίρεση σε ιδιωτικό ιατρείο στο Κολωνάκι. Στο επίκεντρο βρίσκονται οι ανησυχίες κοινού αλλά και γιατρών, για το αν τελικά η συγκεκριμένη ιατρική πράξη είναι ασφαλής και τι μπορεί να πάει στραβά.
Στο θέμα αναφέρεται σε δύο εκτενείς δημοσιεύσεις του ο Dr. Allan Green, παθολόγος στην Καλιφόρνια ο οποίος εξειδικεύεται στην θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος (TPE). Στα άρθρα του, ο Dr. Green κάνει μερικές ενδιαφέρουσες επισημάνσεις:
Η INUSpheresis δεν εμπεριέχει ανταλλαγή πλάσματος
Όπως εξηγεί, στην αγγλική βιβλιογραφία οι όροι «πλασμαφαίρεση», «ανταλλαγή πλάσματος» και «καθαρισμός του αίματος» συνήθως χρησιμοποιούνται εναλλάξ, σαν να πρόκειται για την ίδια διαδικασία. Δεν είναι. Η διάκρισή τους είναι σημαντική όσον αφορά το θέμα της ασφαλείας τους.
Επιπλέον, στην περίπτωση του Γιώργου Μαζωνάκη αναφέρεται το σύστημα INUSpheresis. Αυτό εκτελεί μία μορφή πλασμαφαίρεσης διπλής διήθησης (DFPP) ως εξής:
- Διαχωρίζεται το πλάσμα (σ.σ. το υγρό του αίματος) από τα κύτταρα του αίματος
- Περνάει το πλάσμα από δεύτερο φίλτρο, το οποίο συγκρατεί τα μεγάλα μόρια
- Το πλάσμα επιστρέφει στο σώμα
Κατ’ αυτή τη διαδικασία, δεν αντικαθιστάται τίποτα. Αντιθέτως, η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος (TPE) εκτελείται με διαφορετικό τρόπο. Το πλάσμα αφαιρείται και απορρίπτεται, για να αντικατασταθεί από φρέσκο διάλυμα λευκωματίνης (albumin) ή στα νοσοκομεία με φρέσκο πλάσμα από δότη, λέει ο Dr. Green.
Τι μπορεί να πάει στραβά
Ο ιατρός συνεχίζει εξηγώντας τι μπορεί να πάει στραβά κατά την θεραπευτική πλασμαφαίρεση, με συνέπεια να πεθάνει ο ασθενής. Οι πιθανές εξηγήσεις είναι πρακτικά δύο: είτε κάτι πάει εξαιρετικά στραβά με την διαδικασία, είτε πρόκειται για τραγική σύμπτωση.
Τα δυνητικά λάθη κατά τη διαδικασία είναι πολλά και επικίνδυνα. Ενδεικτικά μπορεί να γίνει:
- Λανθασμένη αναπλήρωση υγρού
- Παράλειψη των προεπεμβατικών εργαστηριακών ελέγχων ασφαλείας
- Χρήση ακατάλληλου εξοπλισμού
- Αγνόηση των συναγερμών (alarms)
- Εφαρμογή σε ασθενή ο οποίος δεν έπρεπε να έχει υποβληθεί στη θεραπεία εκείνη την ημέρα
Ποια θα ήταν μια τραγική σύμπτωση, κατά τον Dr. Green? Ένα έμφραγμα ή μια σοβαρή καρδιακή αρρυθμία. Αυτά μπορεί να συμβούν οπουδήποτε, λέει. Πόσο μάλλον όταν ένας ασθενής έχει ήδη καρδιακό πρόβλημα όταν πηγαίνει για πλασμαφαίρεση.
Ωστόσο ο Γιώργος Μαζωνάκης δεν αντιμετώπιζε προϋπάρχον καρδιολογικό πρόβλημα, σύμφωνα με την πρώτη ιατροδικαστική εξέταση. Επιπλέον, ακόμα κι αν ένας ασθενής είχε ήδη καρδιολογικό πρόβλημα, μία κατάλληλα στελεχωμένη μονάδα πλασμαφαίρεσης θα ανέβαλλε τη θεραπεία όταν θα έβλεπε έναν ασθενή με συμπτώματα, προσθέτει ο αμερικανός ειδικός.
Αν παρ’ όλα αυτά συνέβαινε το καρδιακό επεισόδιο, η επιστημονική ομάδα της μονάδας θα το αντιμετώπιζε εντός δευτερολέπτων, συνεχίζει. Θα διέκοπτε τη θεραπεία, θα άρχιζε ανάνηψη με λειτουργικό εξοπλισμό και θα καλούσε επιτόπου την άμεση βοήθεια.
«Αυτό που ξεχωρίζει ένα περιστατικό με πιθανότητα επιβίωσης από ένα μοιραίο, είναι συχνά τα πρώτα λίγα λεπτά από την έναρξή του. Βάσει όσων έχουν γίνει γνωστά, αυτά τα πρώτα λεπτά και πολλά άλλα χάθηκαν (στην προκειμένη περίπτωση)», τονίζει ο Dr. Green.
Πόσο ασφαλής είναι η πλασμαφαίρεση
Ο Dr. Green επισημαίνει ότι ο ίδιος εφαρμόζει θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος (TPE). Εκτιμά ότι την έχει εφαρμόσει σε περισσότερους από 500 ασθενείς, σε κατάλληλα οργανωμένη και στελεχωμένη μονάδα στην Καλιφόρνια.
Όσον αφορά την ασφάλεια της διαδικασίας, επισημαίνει ότι με αυτή τη μορφή η πλασμαφαίρεση έχει μελετηθεί ως προς την ασφάλειά της κυρίως σε πολύ αρρώστους ανθρώπους. Οι σχετικές μελέτες έχουν διεξαχθεί κυρίως σε νοσοκομεία για ασθένειες όπως:
- Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα
- Το σύνδρομο Γκιγιέν-Μπαρέ (Guillain-Barré)
- Η μυασθενική κρίση
- Η νεφρική ανεπάρκεια λόγω αγγειΐτιδας
- Η ηπατική ανεπάρκεια
Οι ασθένειες αυτές είναι τόσο σοβαρές, ώστε μερικές φορές οι ασθενείς νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Αν κάποιος από αυτούς πάθει ανακοπή ή πεθάνει, η αιτία συχνά είναι η ασθένεια που τον οδήγησε στο νοσοκομείο και όχι η πλασμαφαίρεση.
Ωστόσο μπορεί να υπάρξει κίνδυνος και από το υγρό της αναπλήρωσης κατά την θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος. Για τους ασθενείς που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία, αυτό συχνά είναι φρέσκο, κατεψυγμένο πλάσμα από δότη. Στους πιθανούς κινδύνους συμπεριλαμβάνονται:
- Αλλεργικές αντιδράσεις
- Αναφυλαξία
- Τραυματισμός των πνευμόνων
Ειδικά στα πρωτόκολλα για ευεξία, που εφαρμόζονται στις ΗΠΑ και εφαρμόζει και ο Dr. Green, χρησιμοποιείται διάλυμα λευκωματίνης.
Σύμφωνα με τις μελέτες, παρενέργειες κατά την πλασμαφαίρεση έχουν καταγραφεί:
- Στο 20% των ασθενών που λαμβάνουν κατεψυγμένο φρέσκο πλάσμα
- Στο 1,4% των ασθενών που κάνουν θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος με λευκωματίνη
Τα στοιχεία αυτά προέρχονται από εξέταση των εκβάσεων 50.846 πλασμαφαιρέσεων που συμπεριλαμβάνονται στο μητρώο της Παγκόσμιας Εταιρείας Αφαίρεσης (The World Apheresis Association – WAA). Κανένας από τους ασθενείς δεν έχασε τη ζωή του.
Παλαιότερα δεδομένα (του 1994) σε 15.658 πλασμαφαιρέσεις είχαν δείξει θνητότητα 0,05% (είχαν πεθάνει 8 ασθενείς). Τα στοιχεία αυτά αφορούν τους θανάτους σε ασθενείς που έκαναν πλασμαφαίρεση με ανταλλαγή πλάσματος ή λευκωματίνης. Οι παρενέργειες ήταν πιο πιθανές στους ασθενείς σε πιο σοβαρή κατάσταση.
Τα στοιχεία για την INUSpheresis είναι ισχνά
Τα επιστημονικά δεδομένα ειδικά για την INUSpheresis είναι ισχνά, υποστηρίζει ο Dr. Green. Η πλασμαφαίρεση διπλής διήθησης (DFPP) ως κατηγορία χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες, κυρίως στην Ιαπωνία, για:
- Προετοιμασία για μεταμόσχευση
- Νευρολογικές παθήσεις
- Αυτοάνοσες παθήσεις
- Διαταραχές λιπιδίων
Τα υπάρχοντα δημοσιευμένα δεδομένα δείχνουν ότι είναι γενικώς ασφαλής στα εκπαιδευμένα χέρια. Οι χαρακτηριστικοί κίνδυνοί της είναι:
- Υπόταση
- Αιμορραγία, εάν οι παράγοντες πήξεως του αίματος μειωθούν πολύ. Αυτό οφείλεται στο ότι τα φίλτρα της αφαιρούν και το ινωδογόνο μαζί με τις άλλες ουσίες-στόχους. Το ινωδογόνο είναι μία πρωτεΐνη σημαντική για την πήξη του αίματος.
Για την εφαρμογή της INUSpheresis ως πρωτοκόλλου, υπάρχουν κάποιες μικρές μελέτες παρατήρησης σε ευρωπαϊκά κέντρα. Δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη μελέτη συγκρίσιμη με αυτές που έχουν γίνει για άλλες μεθόδους ανταλλαγής πλάσματος, σημειώνει ο αμερικανός επιστήμονας.
«Ασφαλής» δεν σημαίνει «απλή»
Το γεγονός ότι η πλασμαφαίρεση είναι ασφαλής, έχει μία αθέλητη συνέπεια, επισημαίνει ο Dr. Green. Μερικές κλινικές νομίζουν ότι μπορεί να την εφαρμόσει ο οποιοσδήποτε. Αγοράζουν λοιπόν ένα μηχάνημα, εκπαιδεύει το προσωπικό ο εκπρόσωπος της εταιρείας και προστίθεται η «πλασμαφαίρεση» στις υπηρεσίες τους.
«Αυτό είναι λάθος. Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος είναι ασφαλής, επειδή εκπαιδευμένοι άνθρωποι μπορούν να αντιμετωπίσουν τους κινδύνους όταν αυτοί θα εκδηλωθούν», ξεκαθαρίζει ο ιατρός. Τέτοιου είδους κίνδυνοι είναι:
- Η μείωση των επιπέδων ασβεστίου από το αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται κατά τη διαδικασία. Το χαμηλό ασβέστιο μπορεί να επηρεάσει τον καρδιακό ρυθμό. Αυτό πρέπει να θεωρείται αναμενόμενο και να αντιμετωπιστεί
- Η γρήγορη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Μπορεί να προκληθεί από τις αλλαγές στα υγρά του σώματος. Είναι πιο πιθανή σε αφυδατωμένους ασθενείς, σε όσους παίρνουν ορισμένα φάρμακα για την πίεση και στους καρδιοπαθείς
- Συναγερμοί (alarm) από τη συσκευή. Μπορεί να σημαίνουν οτιδήποτε, από θρόμβωση και πρόβλημα πίεσης έως πρόβλημα με τον αέρα. Κάθε συναγερμός χρειάζεται διαφορετική αντιμετώπιση. Η πλασμαφαίρεση δεν πρέπει ποτέ να συνεχίζεται, εάν δεν βρεθεί και αντιμετωπιστεί το πρόβλημα, τονίζει ο Dr. Green
- Προβλήματα που θα αποκαλύψουν οι προεπεμβατικές εξετάσεις. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται εργαστηριακές εξετάσεις και ανασκόπηση του καρδιολογικού και φαρμακευτικού ιστορικού. Γίνονται για να εξακριβωθεί εάν ένας ασθενής είναι σε θέση να υποβληθεί σε πλασμαφαίρεση, όπως έχει προγραμματισθεί.
- Επείγοντα περιστατικά. Αυτό σημαίνει ότι το προσωπικό έχει πιστοποίηση στην ανάνηψη, ότι υπάρχουν φάρμακα και λειτουργικός εξοπλισμός για επείγοντα περιστατικά στον χώρο και ξεκάθαρο πλάνο ότι θα κληθεί αμέσως ασθενοφόρο.
«Τίποτε απ’ όλα αυτά δεν είναι δύσκολο για μία ομάδα που κάνει θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος κάθε μέρα. Όλα είναι επικίνδυνα για μία ομάδα που δεν κάνει», επισημαίνει ο Dr. Green.
Φωτογραφία: iStock