Στο επίκεντρο της δημόσιας συζήτησης βρίσκεται τον τελευταίο μήνα η πλασμαφαίρεση, με πολλούς ασθενείς που την χρειάζονται πραγματικά να την προσεγγίζουν με δυσπιστία και φόβο. Ωστόσο οι ασθενείς αυτοί δεν πρέπει να διστάζουν και να αποθαρρύνονται να υποβληθούν σε αυτήν, εφ’ όσον έχουν ιατρική ένδειξη να την κάνουν, αναφέρουν δύο Έλληνες αιματολόγοι.
Ο καθηγητής Θεραπευτικής, Ογκολογίας & Αιματολογίας ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος, πρώην πρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, και ο αιματολόγος Κωνσταντίνος Γιάννακας, παραθέτουν όσα πρέπει να γνωρίζουμε για την πλασμαφαίρεση με βάση:
- Την επαγγελματική έκδοση των MSD Manuals (είναι το διεθνές ιατρικό εγχειρίδιο αναφοράς)
- Τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Αφαίρεσης (ASFA)
Σκοπός τους είναι να επαναπροσδιορίσουν τη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος στη σωστή της θέση: μια τεκμηριωμένη, άμεσα σωτήρια ιατρική πράξη με σαφείς ενδείξεις, αυστηρές προϋποθέσεις ασφαλείας και ρητά όρια εφαρμογής.
Τι είναι η πλασμαφαίρεση
H αφαίρεση (apheresis) είναι η διαδικασία κατά την οποία το αίμα απομακρύνεται από τον ασθενή και επιστρέφει, αφού αφαιρεθούν από αυτό επιβλαβή συστατικά. Όταν διαχωρίζεται το πλάσμα, η πράξη ονομάζεται πλασμαφαίρεση. Όταν αφαιρούνται κύτταρα, ονομάζεται κυτταροαφαίρεση.
Στη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος, το αίμα του ασθενούς περνά από ειδικό διαχωριστή κυττάρων. Σε αυτόν, απορρίπτεται το πλάσμα που περιέχει την επιβλαβή ουσία. Αντιθέτως, τα κύτταρα του αίματος (ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια) επιστρέφουν στον οργανισμό μαζί με υγρό αντικατάστασης.
Ως υγρό αντικατάστασης προτιμάται η αλβουμίνη 5%, επειδή προκαλεί λιγότερες αντιδράσεις και δεν μεταδίδει λοιμώξεις. Ωστόσο στις περιπτώσεις θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας χρησιμοποιείται νωπό, κατεψυγμένο πλάσμα.
Η όλη διαδικασία θυμίζει την αιμοκάθαρση, με μία σημαντική διαφορά: μπορεί να αφαιρέσει και ουσίες συνδεδεμένες με πρωτεΐνες. Η ανταλλαγή ενός όγκου πλάσματος απομακρύνει το περίπου 65% των κυκλοφορούντων επιβλαβών συστατικών.
Επειδή, όμως, επιστρέφουν στον οργανισμό όλα τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος, ο ασθενής δεν «χάνει αίμα».
Ποιες είναι οι αληθινές ενδείξεις της
Το κλειδί του οφέλους είναι απλό και αυστηρό. Η πλασμαφαίρεση ωφελεί μόνο σε νοσήματα στα οποία το πλάσμα περιέχει γνωστό παθογόνο παράγοντα (συχνά αντισώματα) και τον αφαιρεί ταχύτερα απ’ όσο ο οργανισμός τον παράγει.
Γι’ αυτό τον λόγο εφαρμόζεται σχεδόν πάντοτε παράλληλα με ανοσοκατασταλτική αγωγή, που επιβραδύνει τη νέα παραγωγή επιβλαβών ουσιών.
Η επιλογή των ενδείξεων διέπεται από τις οδηγίες της ASFA. Στην ένατη έκδοσή τους (εκδόθηκε το 2023) καταγράφουν 166 ενδείξεις σε τέσσερις κατηγορίες βεβαιότητας. Οι κατηγορίες αυτές είναι:
- I = πρώτης γραμμής θεραπεία
- II = δεύτερης γραμμής/υποστηρικτική θεραπεία
- III = εξατομικευμένη απόφαση
- IV = αναποτελεσματική/αντενδείκνυται
Χαρακτηριστικές ενδείξεις κατηγορίας I και II είναι αυτές που ακολουθούν:
- Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP). Είναι το χαρακτηριστικό νόσημα όπου η πλασμαφαίρεση μπορεί πραγματικά να οδηγήσει σε ίαση και όχι μόνο σε ανακούφιση. Η ASFA την ταξινομεί στην κατηγορία I με βαθμό 1A.
- Νευρολογικά νοσήματα. Η μυασθένεια gravis και το σύνδρομο Guillain-Barré είναι δύο ασθένειες που καταγράφονται ως κατηγορία I (1A). Μαζί με αυτές καταγράφεται και η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια.
- Αντι-GBM νόσος (σύνδρομο Goodpasture), κρυοσφαιριναιμία και οξεία κεντρική απομυελίνωση.
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία. Η αφαιμαξομετάγγιση καλύπτει επείγουσες καταστάσεις (οξύ θωρακικό σύνδρομο, εγκεφαλικό, επιπλοκές κύησης, συχνούς σοβαρούς επώδυνους πόνους). Επιτυγχάνει αιμοσφαιρίνη S κάτω του 30%, χωρίς τον κίνδυνο αυξημένου ιξώδους της απλής μετάγγισης.
- Ειδικές μορφές. Αφαίρεση LDL για οικογενή υπερχοληστερολαιμία ανθεκτική στα φάρμακα, εξωσωματική φωταφαίρεση για χρόνια νόσο του μοσχεύματος κατά του ξενιστή (GVHD), απόρριψη μοσχεύματος καρδιάς/πνεύμονα και επιδερμικό Τ-λεμφοκυτταρικό λέμφωμα, και ανοσοπροσρόφηση σε αυτοάνοσα νοσήματα.
Οι πιθανοί κίνδυνοι και πώς αντιμετωπίζονται
Η πλασμαφαίρεση είναι γενικά καλά ανεκτή. Οι περισσότερες επιπλοκές αντιμετωπίζονται με προσοχή στη λεπτομέρεια και προσαρμογή της τεχνικής. Μπορεί όμως να υπάρξουν και σοβαρές αντιδράσεις και γι’ αυτό υπάρχουν πρωτόκολλα. Μερικά χαρακτηριστικά παραδείγματα σοβαρών αντιδράσεων είναι τα εξής:
- Ο φλεβικός καθετήρας μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, λοίμωξη ή πνευμοθώρακα. Γι’ αυτό τον λόγο τοποθετείται και περιποιείται από εκπαιδευμένο προσωπικό, που εφαρμόζει άσηπτη τεχνική
- Το κιτρικό αντιπηκτικό (μία ουσία που χορηγείται στους ασθενείς) μπορεί να μειώσει το ιοντισμένο ασβέστιο (υποασβεστιαιμία). Γι’ αυτό τον λόγο γίνεται πρόληψη και έγκαιρη αντιμετώπιση με ασβέστιο και προσαρμογή ρυθμού
- Πυρετός, ρίγος, υπόταση και αλλεργικές αντιδράσεις. Αυτά είναι πιθανόν να προκληθούν, κυρίως όταν χορηγείται πλάσμα δότη. Αυτός είναι ο λόγος που αφ’ ενός προτιμάται η αλβουμίνη, αφ’ ετέρου ο ασθενής παρακολουθείται συνεχώς
Πόσο συχνά εφαρμόζεται
Η ίδια λογική ισχύει και για τη συχνότητα. Η πλασμαφαίρεση επαναλαμβάνεται μόνο όσο είναι απαραίτητο, διότι οι μεγάλες μετατοπίσεις υγρών μπορεί να επιβαρύνουν περισσότερο ένα ασθενή σε κρίσιμη κατάσταση.
Επιπλέον, ο όγκος, η συχνότητα, το υγρό αντικατάστασης και η διάρκεια του προγράμματος εξατομικεύονται από την αιματολογική ομάδα για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Η εξατομίκευση γίνεται βάσει των οδηγιών της ASFA.
Η τυπική στρατηγική για τις περισσότερες ενδείξεις είναι:
- Πλασμαφαίρεση με 1 έως 1,5 όγκο πλάσματος ανά συνεδρία
- 5 έως 6 συνεδρίες σε 10 έως 14 ημέρες
- Διάρκεια συνεδρίας περίπου 1,5 έως 3 ώρες
Δεν είναι αποτοξίνωση, αλλά θεραπεία
Ο φόβος τροφοδοτείται και από τη σύγχυση με διαφημιζόμενες πρακτικές «ευεξίας» ή «αποτοξίνωσης», που δεν έχουν καμία επιστημονική βάση.
Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος (δηλαδή η πλασμαφαίρεση) δεν είναι υπηρεσία ευεξίας. Είναι ιατρική πράξη με ρητές ενδείξεις, αντίστοιχους κινδύνους και αυστηρά κριτήρια επιλογής ασθενών. Με άλλα λόγια:
- Όχι «προληπτικά»
- Όχι για «απομάκρυνση τοξινών»
- Όχι χωρίς τεκμηριωμένη διάγνωση
Η απόφαση ανήκει στους αρμόδιους γιατρούς, όχι στον ασθενή ως «πελάτη».
Συμπέρασμα
Η πλασμαφαίρεση δεν είναι «τελευταία λύση» ούτε πειραματισμός. Είναι μια διεθνώς κατοχυρωμένη θεραπευτική προσέγγιση, με 166 τεκμηριωμένες ενδείξεις, σαφή κριτήρια και διαχειρίσιμο προφίλ ασφαλείας.
Το όφελος της γεννιέται ακριβώς από την αυστηρότητα. Χορηγείται για συγκεκριμένη ένδειξη, σε εξειδικευμένο κέντρο, από εκπαιδευμένο προσωπικό, με εξατομικευμένο πρωτόκολλο.
Όπου τηρούνται αυτοί οι όροι, η πλασμαφαίρεση παραμένει μία από τις πιο άμεσα σωτήριες θεραπείες της σύγχρονης Ιατρικής – και δεν πρέπει να τρομάζει, αλλά να εμπνέει εμπιστοσύνη.
Πηγές
- MSD Manuals, Professional Edition – Therapeutic Apheresis (Hematology / Transfusion Medicine)
- MSD Manuals, Consumer Edition – Apheresis (Blood Disorders / Blood Transfusion)
- Connelly-Smith L. et al., Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice (ASFA, 9th Special Issue), J Clin Apher 2023
- ASFA 2023 – Κατηγοριοποίηση ενδείξεων I–IV (TTP, Guillain-Barré, μυασθένεια gravis: Κατηγορία I, 1A)
- Afzali M. et al. 2020 – Complications of therapeutic plasma exchange (PMC)
- Grifols – Plasmapheresis: Functions and Benefits in Medicine (διάρκεια συνεδρίας)
- Cleveland Clinic – Plasmapheresis (Plasma Exchange): Therapy, Procedure, Risks