Ο Οργανισμός Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) εξέδωσε σχετικό πόρισμα για το τι ακριβώς συνέβη με τη λάθος μετάγγιση σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο, εστιάζοντας σε 8 σημεία.
Όπως είχαμε γράψει και στο Iatropedia.gr, το πόρισμα έδειξε παραβίαση του πρωτοκόλλου για τις μεταγγίσεις, αλλά και βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.
Σύμφωνα με όσα μεταδίδει η ERT, ειδικότερα το πόρισμα η γυναίκα φαίνεται να κατέληξε στην εντατική λόγω ενός χαλασμένου εκτυπωτή και λόγω μιας κακής συνεννόησης ανάμεσα στο νοσηλευτικό προσωπικό.
Σημειώνεται ότι η μετάγγιση έγινε από τον 30χρονο βοηθό, ο οποίος κατηγορείται για το ιατρικό λάθος. Ο ίδιος δεν βρισκόταν υπό την επίβλεψη κάποιου ιατρού και νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο, σύμφωνα με τον δικηγόρο της οικογένειας.
Ο χαλασμένος εκτυπωτής και τα βραχιολάκια των ασθενών
Σύμφωνα με τις τελευταίες πληροφορίες, κανείς από τους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονταν στο θάλαμο μαζί με την 62χρονη, αλλά ούτε και η ίδια η 62χρονη είχαν στα χέρια τους το βραχιολάκι του ασθενούς, τα οποία στην ουσία έχουν τα στοιχεία της ταυτότητάς τους, καθώς και όλες τις λεπτομέρειες για την νοσηλεία τους.
Ο εκτυπωτής του πέμπτου ορόφου της νευρολογικής κλινικής ήταν χαλασμένος, και έτσι οι νοσηλευτές δεν μπόρεσαν να εκτυπώσουν τα βραχιολάκια που οφείλουν να φορούν οι ασθενείς, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζει κανείς ποιος ασθενής είναι και για ποιον λόγο νοσηλεύεται.
Η λάθος συνεννόηση
Παράλληλα, όπως προκύπτει και από το πόρισμα, υπήρξε μια ασυνεννοησία ανάμεσα στους νοσηλευτές της βάρδιας, με αποτέλεσμα η πρώτη βάρδια να έχει αριθμήσει τις κλίνες, δίνοντας τους αριθμούς 1, 2, 3, 4 από τα αριστερά προς τα δεξιά.
Ωστόσο, η βάρδια η οποία ανέλαβε είχε βγάλει αρίθμηση από την αντίστροφη πλευρά, δηλαδή με την ακριβώς αντίστροφη σειρά των αριθμών, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί μπέρδεμα και να γίνει αυτό το εγκληματικό ιατρικό λάθος.
Ο δεύτερος ασκός με αίμα
Σύμφωνα με τα δεδομένα, δεν πρόκειται για ένα λάθος της στιγμής, με το ιστορικό του λάθους να ξεκινάει το απόγευμα της Τρίτης.
Ο πρώτος ασκός με το αίμα χορηγήθηκε το απόγευμα στη σωστή ασθενή, από άλλον νοσηλευτή. Ωστόσο, στη μία τα ξημερώματα της Τετάρτης, ελάχιστες ώρες αργότερα, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, ο οποίος κατηγορείται και για το ιατρικό λάθος, μπήκε στον θάλαμο και έβαλε τον δεύτερο ασκό με το λάθος αίμα στην 62χρονη, με αποτέλεσμα η γυναίκα να υποστεί αιμόλυση.
Από το πόρισμα προκύπτει ότι για 45 λεπτά η 62χρονη, ενώ είχε χορηγηθεί ο ασκός με το αίμα, παρέμεινε αβοήθητη και χωρίς καμία επίβλεψη, με αποτέλεσμα κάποιος συνοδός ενός άλλου ασθενούς, ο οποίος βρισκόταν μέσα στο δωμάτιο, να δει ότι η γυναίκα καταρρέει και να ειδοποιήσει τόσο τον 30χρονο βοηθό νοσηλευτή, όσο φυσικά και τους γιατρούς, οι οποίοι έπεσαν πάνω της και έδωσαν μάχη προκειμένου να την κρατήσουν στη ζωή.
Το πόρισμα αρχικά έκανε λόγο και για κάποια κόπωση του νοσηλευτικού προσωπικού. Ωστόσο, από τη μετέπειτα ανάλυση του πορίσματος φαίνεται ότι οι βάρδιες τηρήθηκαν κανονικά ως οκτάωρα.
Δείτε επίσης: Λάθος μετάγγιση στο Τζάνειο: «Δεν φταίει ο βοηθός νοσηλευτή», απαντά ο πρόεδρος της ΠΑΣΥΝΟ στον Άδωνι Γεωργιάδη
Επί 21 ημέρες η 62χρονη νοσηλεύεται στη ΜΕΘ στο Τζάνειο νοσοκομείο και εξακολουθεί να βρίσκεται σε πολύ σοβαρή κατάσταση, αλλά σταθερή.
Από χθες η οικογένεια αλλά και ο δικηγόρος της οικογένειας της 62χρονης ασθενούς έχουν στα χέρια τους το πόρισμα για το τι ακριβώς συνέβη. Υπενθυμίζεται ότι η 62χρονη εισήχθη στο νοσοκομείο σαν ελαφρύ νευρολογικό περιστατικό και κατέληξε να βρίσκεται στην εντατική και να δίνει μάχη προκειμένου να κρατηθεί στη ζωή.
Πηγή: Ertnews / Φωτογραφία αρχείου EUROKINISSI